非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是代謝綜合征累及肝臟的臨床病理表現，疾病譜包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)以及肝硬化和肝細胞癌(HCC)。隨著肥胖及2型糖尿病的流行以及慢性病毒性肝炎的有效控制，NAFLD現已成為慢性肝病的主要原因，與肝臟及肝外殘疾和死亡密切相關。
然而，至今廣大群眾和臨床醫生對NAFLD這一新的慢性非傳染性流行病并沒有充分的認識。而2006年以來相繼出臺的眾多NAFLD診療指南和專家共識則又使臨床醫生無所適從，目前我國NAFLD的規范化診療以及NAFLD患者科學管理仍困難重重。為此，2013年中國醫師協會脂肪性肝病專家委員會發布的《脂肪性肝病診療規范化的專家建議》，但臨床醫生對這些文獻的理解和執行情況并不樂觀。
最近Nascimbeni等歐洲脂肪肝專家在系統復習6項針對普通人群、全科醫生、肝病或非肝病專科醫生對NAFLD的認識和真實臨床實踐的調查結果，以及分析比較歐洲肝病學會（歐洲，2010）、亞太地區NAFLD工作組（亞洲，2007）、中華醫學會肝病學分會（中國，2010年第2版）、意大利肝病學會（意大利，2010）以及美國胃腸病學會／美國肝病學會／美國腸胃病學院（美國，2012）等所制定的NAFLD診療指南或專家共識的基礎上，提出了有關NAFLD診斷與處理的四大要點和一些開放性及尚待解決的問題。
要點1：無論是在美國、意大利、法國還是在澳大利亞和中國香港地區，普通人群對NAFLD的疾病性質和危害缺乏了解，即使是那些對NAFLD有所了解的市民其對NAFLD危險因素和診斷方法的認識亦嚴重不足，各國全科醫生對NAFLD的診斷和疾病評估能力有待提高，非肝病專業的專科醫生往往低估NAFLD與代謝危險因素的密切關聯，導致大量NAFLD高危人群不能得到早期診斷和規范化的治療；而肝病專科醫生則由于過度依賴血清轉氨酶增高同樣容易漏診大量轉氨酶正常的NAFLD/NASH患者。
要點2:國內外現有指南都認為，在排除丙型肝炎病毒(HCV)感染、嗜酒以及其他可導致肝脂肪變的原因后，有代謝危險因素的患者如果存在肝脂肪變的影像學或組織學證據就可確診NAFLD。需仔細詢問NAFLD患者的家族史和用藥史，鑒別診斷需檢查病毒性肝炎和自身免疫性肝病的血清學標志物，并檢測α1抗胰蛋白酶、血清鐵和血清銅。用于排除酒精性肝病的導致肝毒性的飲酒量閾值以及計算日均或每周平均飲用乙醇的時間（最近半年還是1年或2年）至今尚未確定。
NAFLD可與其他慢性肝臟疾病合并存在，尤其是慢性HCV感染。并非所有NAFLD患者的診斷都需要肝活體組織檢查確認，但當患者可能有NASH或進展性肝纖維化時則需做肝活體組織檢查證實或除外。大部分指南建議，有代謝危險因素和（或）胰島素抵抗的高危NAFLD患者需通過肝功能和超聲波檢查篩查脂肪肝。
要點3：NAFLD患者都必須接受節食和運動干預的非藥物治療以改變不良生活方式，并嚴格控制代謝危險因素。在隨機對照臨床試驗中，可使用皮格列酮、維生素E (α生育酚，800 IU/d)、熊去氧膽酸（28-35 mg．kg-1．d-1）等藥物治療NASH患者。
應該妥善處理與NAFLD有關的代謝危險因素，必要時根據相關指南使用相應的降脂降壓和控制血糖的藥物治療。除非有禁忌證，減肥手術可用于肥胖的NAFLD/NASH患者的減重治療。NAFLD患者不能酗酒。盡管少到中等量飲酒有助于肝臟代謝甚至減少肝病的發生，但是由于至今尚乏臨床隨機對照試驗的結果，所有指南都不推薦通過少量或適量飲酒來防治NAFLD。NAFLD患者應定期在肝病科門診和心血管內科門診隨訪，并根據患者的具體情況考慮篩查和監測惡性腫瘤。
要點4：當前我們應該花更多的時間和精力加強對患者和醫生的醫學教育，重點關注并實施NAFLD的綜合性治療方案，并力求回答以下至今仍未解決的臨床問題。例如：社區人群而不是三級醫院NAFLD患者的自然史；明確NAFLD的篩查策略；評估檢測潛在的胰島素抵抗的方法及其正常值范圍；制定NAFLD患者肝活體組織檢查的決策流程圖；行之有效的改變生活方式的具體措施；以及個體化的肝臟和心血管代謝并發癥及惡性腫瘤的隨訪策略。
總之，NAFLD的工作定義已有了積極的和肯定的成分，強調了胰島素抵抗和代謝性危險因素為其主要的致病因素，而非原先的“排他性”診斷。現有指南都建議，在初步評估疑似NAFLD患者時應仔細檢查代謝危險因素、可能導致肝脂肪變的其他原因（特別是HCV感染和酗酒）以及是否合并其他慢性肝病。
不推薦在普通人群中常規篩查NAFLD，除美國指南外，其他指南都推薦在代謝危險因素患者中篩查脂肪肝。對于有胰島素抵抗特征的患者，需常規檢查并證實有無NAFLD。肝臟超聲波檢查為篩查NAFLD的首選措施，而血清轉氨酶對NAFLD的臨床診斷幫助不大。
有必要通過NAFLD肝纖維化積分和瞬時彈性成像技術等非侵入性檢查來預測NAFLD患者是否可能存在NASH和肝纖維化，從而減少肝活體組織檢查的需求。肝活體組織檢查被公認為是診斷NAFLD和判斷預后的標準方法。由于肝活體組織檢查有創傷且花費較高，它的應用應該視患者的具體情況而定。
所有指南都認為，改變生活方式是治療NAFLD的一線措施。對改變生活方式無效的重度肥胖的NAFLD患者，減肥手術是一個有效手段。針對肝病的藥物治療應僅限于臨床試驗，治療代謝危險因素的藥物（特別是他汀類藥物）可安全用于NAFLD患者。NAFLD應該隨訪肝臟以及心血管和代謝相關并發癥，并視個體情況考慮腫瘤的篩查和監測。
非酒精性脂肪性肝病的診斷與治療
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