摘要：澤瀉湯為臨床治療痰濁上犯所致支飲、冒眩的常用專方、效方，從劑量配比規律、兼病兼證立法遣藥技巧、據病勢病程選用方藥以及重視察舌驗脈等角度，初步探討了澤瀉湯辨治梅尼埃病的配伍規律。
關鍵詞：澤瀉湯；梅尼埃病；配伍規律
1 澤瀉湯為治療梅尼埃病專方
澤瀉湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇，原書云:“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”。方以澤瀉為君藥，性味甘寒，入腎、膀胱經，功專利水滲濕，消飲降濁，古人認為其能“泄腎濁”、“聰耳明目”而通于耳，故《本草綱目》謂“澤瀉，滲濕熱，行痰飲”；以白術為臣藥，性味苦甘溫，入脾胃經，具健脾利水，升清降濁之功，故《開寶本草》謂其“主風眩頭痛，…，消痰水”。兩藥配伍，直入腎、脾二經，降濁中寓升清，力專而效宏，既可祛除痰濁水飲以治標，又能健脾益腎以杜生痰飲之源，故高學山稱“澤瀉利水而決之于溝渠，白術培土而防之于堤岸”。徐靈胎云：“一病必有一主方，一方必有一主病”，澤瀉湯即為治療痰濁上犯所致支飲、冒眩的常用專方、效方。梅尼埃病屬于中醫“眩暈”、“冒眩”等范疇，是一種與水代謝相關的內耳疾病，內耳膜迷路積水是其主要病理特征。早在《黃帝內經》中就精辟論述到：“清陽出上竅，支飲留于心膈，則上焦之氣濁而不清，清陽不能走于頭目，故其人苦冒眩也”。《丹溪心法·頭眩》中更強調“無痰不作眩”，提出了痰水致眩學說。而在《類聚方廣義》中，更是詳細描述了該病發作時的典型癥狀：“支飲眩冒癥，其劇者，昏昏搖搖，如居暗室，如居舟中，如步霧里，如升空中，居屋床褥，如回轉而走，雖瞑目斂神，亦復然，非此方不能治。”筆者將其病機概括為水、氣、虛、逆四字，并以澤瀉湯為主辨證配伍治療均取得良好的療效。現代臨床及實驗研究表明澤瀉湯具有利水、擴張血管、降脂、降壓等藥理作用，有報導本方具有減輕實驗性豚鼠模型內淋巴積水程度和改善內淋巴積水造成的聽力損害作用，提示其作用機制與改善耳蝸隔膜的膜通透性和調節血管紋細胞分泌和吸收功能有關[1]。
2
2.1 療效卓著，首重劑量配比
中醫不傳之秘在于劑量。臨床運用中藥一要看其絕對劑量的大小，二要看藥物間劑量的比例關系如何。《金匱要略》中記載澤瀉湯方中澤瀉、白術的劑量配比為“澤瀉五兩、白術二兩”，二藥的比例關系為5：2，方中重用澤瀉為君，用量是白術的2.5倍，運用此方奏效迅捷的關鍵即在于此。歷代醫家運用該方時用藥劑量與配伍比例雖常有增減，但多遵循以下基本規律：一是澤瀉常用劑量多在15-30克之間，用量在15克以下則效果不著；二是重用澤瀉，劑量較大者日用量可達到60-80克；三是澤瀉的用量均為白術的2-3倍；四是白術的用量隨澤瀉劑量的增減而增減；五是白術的劑量一般不超過30克；六是隨病勢輕重與急緩增減藥物劑量，病勢急重則量大，病勢輕緩則量小，根據“衰其大半而止”的原則，一般采用發病初期大量投藥，奏效即逐漸遞減用藥量的方法。如劉渡舟教授有運用澤瀉24克、白術12克配比治療冒眩的醫案記載；黃煌教授給出參考配比劑量為澤瀉30-50克、白術15-20克；張瓊林教授自擬痰濕眩暈專方葛根澤瀉湯方中常用澤瀉30克、炒白術15克；亦有重用澤瀉70克、白術30克治療梅尼埃病兩劑奏效，后改為散劑鞏固的運用經驗。但當前規劃教材《方劑學》教科書給出的參考配比劑量為澤瀉15克、白術6克，臨床試用效果不佳，值得進一步探討。另外，《神農本草經》將澤瀉列為“無毒，多服久服不傷人”之上品，謂其“味甘寒，…，消水，養五臟，益氣力，肥健，久服耳目聰明，不饑，延年輕身，面生光”。在眾多通利藥中唯澤瀉利水而不傷陰，《藥性賦》言其“利水通淋而補陰不足”，仲景在澤瀉湯方中只選用澤瀉一味利水藥可見其有別于其它通利藥。值得注意的是，雖然臨床上短期大劑量30g-60g澤瀉未見明顯毒副作用，但長期使用仍需慎重，或配伍運用少量滋陰而不礙邪的藥物以防過用通利傷正之弊。
2.2
本病證以眩暈為主證，若兼挾其他病證或伴隨癥狀明顯者，常據證斟酌立法，精心遣方用藥。首先，從兼病兼證的隨證加減而言，常有以下規律可循：若伴耳鳴者，常配伍柴胡、磁石、生牡蠣、菖蒲等，以引藥入經，潛陽開竅；若伴嘔惡吐逆明顯者，常配生半夏（10-15克）、生姜汁（沖服）、旋復花、生代赭石等，以和胃降逆止嘔；若伴頭痛者，常配川芎、蔓荊子、旋覆花、生枇杷葉等，以升清降濁，祛風止痛；若巔頂痛劇、嘔惡、吐涎沫者，常合吳茱萸湯；如眩暈較甚，或兼有顏面、四肢浮腫者，常配豬苓、茯苓或五苓散等；若老年患者伴有血液黏滯、血脂增高、椎動脈狹窄等，常配伍葛根、制首烏、生山楂、丹參等活血降脂通脈；若伴倦怠虛衰、血壓降低者，常配伍仙鶴草、生黃芪以滋補強壯、益氣扶正而不助邪；亦有大量、過用逐飲滲泄之品傷陰耗氣而見體虛、汗出、口干等證者，常配伍石斛、麥冬、生地、太子參或生脈飲、六味地黃丸等以補益氣陰。
其次，因本病常因氣候、環境、情緒、疲勞等因素誘致反復發作，臨床上常見患者兼有風痰、肝陽、腎虧、血瘀及偏寒偏熱、夾虛夾食等多種病機，常據兼挾病機不同隨證立法。故從治法角度而言，常有如下辨治規律可循：本病中醫病機以水飲停留、上泛為主，常表現為眩暈、耳鳴、吐逆等癥，故常配伍重鎮降逆治法，選用靈磁石、生代赭石等；若患者吐逆頻作，此為清氣不升，濁氣不降，清濁相干，故常配伍升清降濁、芳香化濁之法，選用荷葉、佩蘭、霍香、葛根、旋復花等；水飲、痰濁俱為陰邪，無痰不作眩，二者常相兼為患，蒙蔽清竅，故常配伍祛痰開竅之法，選用菖蒲、遠志、郁金、天麻、膽星等；經云“諸風掉眩，皆屬于肝”，本病常有兼挾肝風上擾清竅者，故常配伍平肝息風之法，選用天麻、鉤藤、生石決明及羚羊角粉等；血不利則為水，水飲停蓄亦可導致血行不暢，故常配伍活血祛瘀、引血下行之法，選用丹參、葛根、牛膝、茜草等；濕濁阻滯中焦，胸脘痞悶，舌苔白而厚膩者，常配伍藿香、厚樸、菖蒲、砂仁等；若寒水上泛，形寒肢冷、心悸面黑等證疊現者，常配伍熟附子、桂枝、茯苓等。
另外，還有一些當代著名醫家以澤瀉湯為主，巧妙配伍，創立新方，頗有效驗，可謂澤瀉湯靈活配伍運用的典范，值得借鑒與推廣運用。如安徽著名老中醫張瓊林創立“葛根澤瀉湯”，基礎方由澤瀉30克、炒白術15克、葛根30克、磁石30克（先煎）、生半夏15克、川芎12克、石菖蒲10克、川牛膝10克組成，具有健脾化飲，鎮逆平眩之效，療效較原方大有提高[2]。又如上海著名老中醫胡建華創立常重用澤瀉以化痰祛飲平眩暈，常用澤瀉30克、白術12克，隨證加用生半夏、生南星、竹茹、天麻、鉤藤、炙僵蠶、丹參等以化痰降濁、平肝熄風、活血化瘀，亦常加用黨參、黃芪或六味地黃丸等以健脾益腎[3]。
2.3
本病以本虛標實為其特征，本虛多為肝腎虧虛，髓海不足或心脾兩虛；標實多見痰濁中阻，肝陽上亢或寒水上泛。根據病程久暫、病勢發展急緩及嚴重程度不同，在中醫臨床診療中常可大致分為未病期、發作期、緩解期與防復期等幾個階段，各個階段辨證施治、配伍用藥亦有較大出入。平素眩暈未作或眩暈始發，病勢發展緩慢，病情較輕或經治緩解，此階段多以扶正固本為主，兼顧祛邪，運用中等劑量之澤瀉湯配伍六君子湯或腎氣丸等健脾益腎、利濕泄濁之品，同時強調注重生活調攝，預防病情發作。若眩暈發作急驟，病勢迅猛，患者痛苦異常，宜驟用重劑（30-60克）澤瀉伍白術（20-30克），或配伍大量重鎮降逆之品，功專力猛，遏其病勢，使體內上泛之水飲速去；若病情發作來勢輕緩，眩暈、吐逆、耳鳴等癥尚能耐受，則宜中等劑量（20-30克）澤瀉伍白術（10-15克），或配伍適量行氣化飲之品，中庸平和以消導滲利，所謂“病痰飲者，當以溫藥和之”；至于后期病情得以控制，癥狀不著，則又可改為丸散小劑緩圖，寓攻于補，以補為主，以鞏固療效，防止復發。值得強調的是，對于病勢急重者，要敢于用大劑澤瀉湯頓挫病勢，量小則杯水車薪，延誤病情；對于病勢輕緩者，又必須遵循“溫藥和之”之旨，小劑緩圖，量大則耗氣傷陰，犯虛虛實實之弊；又因痰飲水濕之邪，纏綿難愈，易于反復，診療時當樹立較長時間用藥鞏固或預防的思想，故小劑緩圖尤其重要。所有，于病情輕重緩急轉換之際，隨證變換治則方藥與調整藥物劑量配比，是運用澤瀉湯的關鍵所在。
2.4
由上分析可見，澤瀉湯確為治療痰濁上犯所致支飲、冒眩的常用專方、效方，但《金匱要略》對本方證記述較為簡單，臨床運用難以準確掌握，有必要對其證治細致分析。支飲屬于四飲之一，臨床表現較為復雜，治法各異，如原書用木防己湯治療“膈間支飲”，用厚樸大黃湯治療“支飲胸滿”，用葶藶大棗瀉肺湯治療“支飲不得息”等，均需詳審不同病因病機和病位，注意鑒別運用。另外，原書中主“頭眩”的方劑也很多，如苓桂術甘湯所主之眩，起立時身體動眩欲仆，平臥時則緩解，具有明顯的體位性特征；澤瀉湯證則以視物旋轉的眼旋為主，不受體位影響，平臥時也因為頭眩而不敢睜眼、轉頭，其頭目眩暈之苦，有莫可名狀之意。五苓散也主眩與水入即吐，易與澤瀉湯證混淆，但五苓散證還兼有口渴、小便不利或伴輕微太陽表證。此外，舌象與脈象的細致診察，對本證的判斷具有畫龍點睛的重要意義。一般澤瀉湯證的舌體較為胖大，舌邊有齒痕，亦有舌體胖大異乎尋常，占滿口腔，使人望之駭然；舌苔望之水滑或白膩，脈多沉弦或弦滑，值得臨床借鑒[4]。
3 結語
最后應當指出的是，澤瀉湯雖是治療支飲、冒眩（梅尼埃病）的專方與效方，但并非是唯一處方，如苓桂術甘湯、五苓散、吳茱萸湯、旋復代赭湯、小半夏（加茯苓）湯等，均有隨證運用的機會。臨床醫家亦當注意根據復雜病機的不同，結合地域、氣候、體質及既往病史等不同，合用黃連溫膽湯、半夏白術天麻湯、天麻鉤藤飲、桃核承氣湯、六君子湯、腎氣丸及杞菊地黃丸等，臨證需仔細鑒別。
