失眠癥為臨床上所常見，失眠重癥，頑固性失眠亦不少見，中西藥頻投，反復不愈，頗為難療，痛苦萬分，嚴重危害人們的身心健康。國醫(yī)大師路志正教授被譽為雜病圣手，診治失眠，尤其是頑固性失眠，療效頗佳，經(jīng)驗豐富，侍診于側，獲益良多，不揣愚陋，管窺如下。
1法自心出重圓機
近一年來，隨路師侍診數(shù)十次，診治頑固性失眠或原有其他疾病但以失眠為主癥的病人共73人次，其中男47人次，女26人次；年齡以40～60歲患者最多，為52人次，占總數(shù)的71．1％；所伴疾病以高血壓病、高脂血癥、胃腸病、肝膽病、糖尿病、腫瘤、冠心病等為多見。在這73人次中，路師親擬治法30余法，處方主方73張。所擬之治法，常用的依次為：益氣養(yǎng)血(陰)法、疏肝和胃法、調理心脾法、調理肝脾法、調理脾腎法、和解樞機(少陽)法、交通心腎(瀉南補北)法、運(醒)脾和胃法、溫膽安(育)神、和胃降濁(逆)法、清心寧神法、疏肝解郁法、益氣固衛(wèi)法、養(yǎng)血柔肝法等15法。
路老臨證從臟論治，重視脾、肝兩臟。從脾論治為主的處方治法有：調理心脾、調理肝脾、運(醒)脾和胃、調理脾腎(健脾益腎)、柔肝理脾等法共47次。從肝論治為主的處方治法有：疏肝和胃、調理肝脾、養(yǎng)血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益腎等法共42次。而涉及心(神)的23次，腎20次，最少是肺1次。從腑論治、重視胃、膽兩腑，涉及胃論治的有：疏肝和胃、運(醒)脾和胃、和胃降濁(逆)、溫膽和胃等法共28次。涉及膽論治的有：和解樞機(少陽)、溫膽安(育)神、溫膽和胃等法共25次。無明確涉及大、小腸及膀胱者。
通過對治法的頻次分析，總結了路老治療失眠的點滴經(jīng)驗。
首先，重視五臟功能的調理。在臟腑方面，更重視臟，依次是脾、肝、心、腎，最少是肺；在腑方面，主要為胃、膽，基本不涉及大、小腸及膀胱。從臟腑相連表里考慮，首重脾胃，次之是肝膽，再次之是心腎，與路老治療疑難雜病，重視調理脾胃的學術思想是相一致的。
其二，重視氣、陰、血精微物質的顧護，長期的失眠會耗傷氣陰血，導致氣陰血虛衰，氣陰血虛損可致陽不入陰、陰陽失和而導致失眠或使失眠加重，所以益氣養(yǎng)血(陰)為單次出現(xiàn)最多的治法。
其三，路老所列30余法，是因所治之病例，絕大多數(shù)是長期的、頑固性失眠并都伴有一種或幾種疾病，病情復雜，病機多出，一種治法難以控制病情，往往是兩三種治法并用而取效，所以辨證論治，法自心出，圓機活法是關鍵。
2用藥如兵貴靈活
在路老所開73張主方處方中，用中藥184味，應用頻次在25次以上的由多到少依次為：生牡蠣42次，薏苡仁38次(炒薏苡仁36次，生薏苡仁2次)，炒蒼術37次，白芍36次(桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次)，白術35次(炒白術31次、生白術4次)，生龍骨34次，半夏33次(竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次)，黃連32次，茯苓32次，厚樸31次(厚樸花19次，厚樸l2次)，炒杏仁30次，棗仁28(炒棗仁27次、生棗仁1次)，西洋參28次，五爪龍27次，太子參25次，共15味。l84味藥中只用1次的中藥為44味，2次藥20味，3次藥l6味，既精細，又靈活，用藥如用兵。
特點之一，注重調理脾胃。用藥以調理脾胃藥頻次最高，如薏苡仁、炒蒼術、白術、半夏、茯苓、厚樸，次之為鎮(zhèn)靜安神藥，如生牡蠣、生龍骨。清心瀉火藥中的黃連，理氣化濕藥中的炒杏仁亦常選用。
特點之二，注意調理氣血。益氣藥占l5味藥中的后3位，益氣藥頻次最高的為西洋參，其次為五爪龍、太子參。西洋參與太子參功效均為益氣養(yǎng)陰，特性是補而不燥，養(yǎng)而不膩，而五爪龍味甘、微苦、性平，不單是補氣強壯藥，具祛風除濕，散瘀消腫之功，并有黃芪補氣之功而無黃芪壅滯之弊。柔肝養(yǎng)血藥中的白芍，養(yǎng)血安神藥中的棗仁亦為常用之品。
特點之三，選藥精細，注意炮制。如應用白芍，根據(jù)不同病情分別選桂白芍l9次，炒白芍14次，白芍3次；應用半夏根據(jù)不同疴隋分別選竹半夏24次，姜半夏7次，法半夏2次。同時注意白術、厚樸、薏苡仁等藥物不同炮制方式的應用。
特點之四，注重配伍、常用對藥。如炒杏仁與炒苡仁、生牡蠣與生龍骨、蒼術與白術、黃連與肉桂、茯苓與澤瀉、知母與黃柏、藿梗與蘇梗等。
特點之五，藥物內服外用相結合，應用茶飲及浴足藥，提高療效。
3典型病例
患者，女，56歲，初診：2009年12月6 13，主因“l(fā)0余年前因感冒后出珊怕冷惡風失眠，加重6年”就診，入眠難，易醒，每晚只能睡3～4小時，有時徹夜難眠，經(jīng)服多種中西安眠藥物，未見好轉，易患感冒，稍遇冷即感咽啞，咳嗽，發(fā)憋，畏寒惡風，頭部昏沉，神疲乏力，雙目干澀，納差，胃脘脹滿隱痛，噯氣噪雜，大便溏薄，每日1～2次，小便頻數(shù)，夜間起夜4～5次。既往患慢性乙型肝炎，脂肪肝，高脂血癥，糖尿病，近日查谷丙轉氨酶(ALT)55 u／L，谷草轉氨酶(AST)86u／L，甘油三酯(TG)3．1 mmol／L，血糖(GLU)7 mmol／L。形體偏胖，面色晦黯，El唇黯，舌體胖，質暗紅，滿布裂紋，苔黃膩花剝，脈沉弦細。中醫(yī)診斷：不寐，胃脘痛，消渴病(證屬氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀)。西醫(yī)診斷：失眠，慢性乙型肝炎，脂肪肝，高脂血癥，糖尿病。治法：益氣固表，和胃降濁。處方：五爪龍30 g、生黃芪12 g、炒杏仁9g、炒苡仁30g、厚樸花l2 g、石斛12 g、炒山藥l5 g、炒防風l2 g、內金12 g、黃連10 g、炒蒼術l5 g、桂白芍l5 g、合歡皮l5 g、醋香附12 g、炒棗仁20 g、生龍骨先下30g、生牡蠣先下30 g、娑羅子10 g、竹瀝汁30毫升為引。24劑，每日l劑。茶飲方：小麥30 g、百合15 g、炒山藥l5 g、生苡仁30 g、炒苡仁30 g、竹節(jié)參15 g、合歡皮l5 g、綠萼梅l2 g、紫石英先下30 g，7劑。兩日
1劑水煎代茶，頻飲。痹消散浴足，每晚1次。
二診：2010年1月9日，睡眠稍好轉，易醒，頭部昏沉及神疲乏力減輕。怕冷，脘腹稍脹滿，大便軟，每13 1～2次，舌暗紅多裂紋，邊有齒痕，苔淡黃膩花剝，脈弦細滑。處方：既見效機，上方去山藥、香附、竹瀝汁，加竹半夏10 g、炒枳實15 g、生姜2片，l4劑。痹消散浴足每晚1次。
三診：2010年1月23日，入睡好轉，晚上可入睡5～6小時。夜尿2～3次，有尿不盡感，精神轉佳，面色轉潤，神疲乏力均減輕，口唇黯減輕，納可，大便稍稀，有時腹脹腸鳴，感冒咳嗽今冬未再發(fā)作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，邊有齒痕，有裂紋，苔白稍膩花剝，脈弦小滑，雙寸略大。治法：益氣固衛(wèi)，養(yǎng)血柔肝，理脾滋。腎。處方：生黃芪20 g、炒防風l2 g、炒杏仁9 g、炒苡仁30 g、厚樸花l2 g、葛根l5 g、蔓荊子l0 g、炒柏子仁30 g、茯苓30 g、炒蒼術l5 g、炒白芍l5 g、夜交藤15 g、丹參15 g、川芎10 g、知母12 g、枸杞12 g、山萸肉15 g、炒枳殼12 g、生龍骨先下30 g、生牡蠣先下30 g、生姜1片。21劑，煎服法同前。
四診：2010年3月20 13，經(jīng)治療睡眠好轉，晚上可睡6小時。今冬至春感冒咳嗽未再發(fā)作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸悶，夜尿l～2次，精神轉往，面色轉潤，口唇黯好轉，雙目稍干澀，納食可，舌暗淡，邊淺齒痕，有裂紋，舌苔薄白稍膩，花剝，脈弦小滑。治法：益氣養(yǎng)陰，和胃消痞，溫膽寧心。處方：南沙參l5 g、太子參l2 g、炒杏仁9g g-,炒苡仁30 g、藿蘇梗后下各12 g、玉竹12 g、黃連10 g、炒黃芩l2 g、炮姜8 g、竹半夏10 g、茵陳12 g、枇杷葉12 g、黛蛤散l2 g、娑羅子12 g、甘松6 g、炒枳殼l2 g、生龍骨先下30 g、生牡蠣先下30 g、炙甘草8 g、竹瀝水30毫升。14劑，煎服法同前。五月后回訪睡眠如常。
按中醫(yī)學稱失眠為“不寐”，古醫(yī)籍中又稱“不得眠”、“目不瞑”、“不得臥”等。《靈樞·大惑論》認為“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。《靈樞·邪客》對“目不瞑”提出了“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”的治法和方藥。漢．張仲景在《傷寒雜病論》中提出少陰病熱化陰虛火旺證不寐用黃連阿膠湯，虛勞病虛熱煩躁證不寐用酸棗仁湯，太陽病上焦郁熱證不寐用梔子豉湯等治療，開啟了不寐辨證論治的先河，至今仍有效的指導著臨床。唐·孫思邈《千金翼方·卷一》中記載了治療不寐用丹砂、琥珀等一些重鎮(zhèn)安神藥，以及在半夏秫米湯基礎上，擬選溫膽湯等治療“大病后虛煩不眠”。宋·許叔微《普濟本事方·卷一》中記載了真珠圓育陰潛陽治療肝經(jīng)血虛，魂不守舍，心神不安之不寐。明·張介賓、李中梓，清·沈金鰲、葉天士、唐容川等都有所發(fā)揮。至上世紀八十年代方藥中等主編的《實用中醫(yī)內科學》問世，把不寐分為心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交等七型，以補益心脾、養(yǎng)血安神、滋陰降火、清心安神、交通心腎等十一法治之，可謂全矣!
本案患者患有多種疾病，久治不愈，導致氣陰兩虛、濕濁中阻、氣滯血瘀、脾腎不足而失眠兼諸癥，久病及腎，癥情復雜，久治不愈。一二診路老先以益氣固表，和胃降濁法兩法合用，方用玉屏風散和三仁湯加炒棗仁、黃連、生龍骨、生牡蠣等藥，以扶正固表，化濕降濁，和胃安神扭轉病勢，達到益氣固表，和胃化濕以安神，如《素問·逆調論篇》日“陽明者胃脈也。胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥。……胃不和則臥不安。此之謂也。”三診繼以益氣固衛(wèi)，養(yǎng)血柔肝，理脾滋腎三法并施，方用玉屏風散和三仁湯及杞菊地黃湯化裁顧其本，終又以益氣養(yǎng)陰，和胃消痞，溫膽寧心三法和璧，方選養(yǎng)胃湯、黃連溫膽湯和三仁湯加減善其后，治療四月，十年頑疾四診而向愈。縱觀本案治療，條理清晰，層次分明，前后呼應。所以治病求本，標本兼顧，辨證論治，圓機活法，用藥精細，內服外用結合，是路老治療失眠的寶貴經(jīng)驗。
