外感 | 內 傷 | |
發 熱 時 間 | 寒熱齊作,無有間 歇 | 惡風寒常常有之, 發熱間而有之,二 者不齊,交替出現 |
發 熱 特 點 | 翕翕發熱,發于皮 毛之上,其發熱伴 面赤,鼻氣壅塞不 通,心中煩悶,稍 以袒裸,其皮膚能 禁其寒 | 其熱蒸蒸,上至頭 頂,傍徹皮毛,渾 身燥熱作,須待袒 衣露居近寒涼處即 已,或熱極而汗出 解 |
惡 寒 特 點 | 其惡寒雖重衣不解, 逼近烈火,不能御 其寒 | 但避風寒,及溫暖 處,或添衣,蓋溫 養其皮膚,所惡風 寒便不見矣 |
有否 汗出 | 無 | 有 |
第二,病機分析,對外感寒熱,李杲承襲了仲景的觀點,“以寒邪乘之,郁遏陽分,陽不得伸,故發熱也”。而內傷寒熱的病機,是李杲分析的重點。他認為,其關鍵在于脾胃不足,生理上,“若胃氣平常,飲食入胃,其榮氣上行,以舒于心肺,以滋養上焦之皮膚腠理之元氣也”。在病理上,內傷證惡寒之機理在于: 脾胃不足 “既下流,其心肺無所稟受,上膚間無陽,失其榮衛之外護,故陽分皮毛之間虛弱”,所以出現惡風寒之表現。雖惡風寒,“但見風見寒,或居陰寒處、無日陽處,便惡之也”。由于此衛陽虧虛是在一定時間內持續存在的,因此這種惡寒的特點也就 “常常有之,無間斷者也”,只有得衣被溫暖以助衛陽固護皮膚時,才可自然緩解。內傷證發熱之機理在于: 脾胃不足,其氣下流于腎,“腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”。因此這種發熱的特點是不在皮表,而是 “其燥熱發于腎間”,熱極時也可能汗出,寒熱可因之而暫時緩解,但并非痊愈。
在論述內傷發熱病機的過程中,李杲提出了具有特定含義的 “陰火” 問題。正是由于 “陰火” 的產生,才出現了內傷發熱的癥狀。在本論之后,李杲的各著作中,都散在地提到了 “陰火”,以至于徑成 “陰火學說”。盡管對 “陰火” 的實質問題,至今仍有爭議,但 “陰火” 之存在,是眾所公認的。
寒熱是臨床最常見的癥狀之一,因此上至仲景,下至近代,均以寒熱為臨床重要診察內容之一。李杲 “辨寒熱”一論,系統地將內外傷寒熱的癥狀、病機進行了分析,這在診斷學上是具有一定意義的。不過,李杲所論之內傷發熱,是特指由脾胃不足,而化生 “陰火” 所導致的發熱,對屬于內傷證中的其他證型發熱并未論及。后之學者對此進行了多方面的補充。如朱丹溪對陰虛發熱進行了具體而系統的闡發; 張景岳將寒熱分為在表在里、在上在下、虛實真假之不同,并認為: “凡病身熱脈緊、頭痛、體痛、拘急、無汗,而且得于暫者,必外感也”; “凡內證發熱者……必有內證相應,而其來也漸”。
4) 辨外感風邪與內傷
在辨脈、辨寒熱中,李杲側重于傷寒表實證與內傷之鑒別。而臨床外感風邪與內傷有更多的相似癥狀,“若不將兩證重別分解,猶恐將內傷不足之證誤作有余外感風邪”,因此,他特將外感風邪與內傷進行了鑒別,“雖辭理有重復處,但欲病者易辨,醫者易治耳”。
李杲認為: 外感風邪與內傷均有惡風、自汗、頭痛、鼻流清涕等癥狀,但由于 “外感風邪乃有余證也”,“內傷飲食不節、勞役所傷皆不足之病也”,因此臨床是可以辨別的,“細分之,特異耳”。本辨中,李杲對二者之不同點進行了全面分析,歸納如下表:
外感 | 內 傷 | |
惡風 自汗 鼻流 清涕 頭痛 | 常常有之,一時一 日,增加愈甚,直 至傳里,作下證乃 罷 | 間而有之,惡隙中 賊風,不惡溫起之 風,溫暖無風時, 則無惡風癥狀 |
語言 | 語聲重濁,聲厲有 力 | 語則氣短而怯弱 |
呼吸 | 鼻息壅塞而不通 | 鼻中短氣,少氣不 足以息 |
食欲 | 能食,口中和,口 知谷味 | 妨食或食不下,或 不欲食,或三者互 有,口不知谷味 |
二便 | 如常 | 小便頻數而不渴, 初勞役得病,則小 便赤黃,大便常 難,或澀,或結, 或虛坐只見些小白 膿,時有下氣,或 泄黃如糜,或結而 不通 |
續上表
外感 | 內 傷 | |
筋骨 四肢 | 筋骨疼痛,不能動, 便著床枕非扶不起 | 四肢不收,無氣以 動而懶倦嗜臥 |
其他 | 一般無胸、腹癥狀 | 依內傷證之不同, 兼有相應的胸、腹 不和癥狀 |
在本辨的癥狀分析中,尤其是對惡風一癥的特點,李杲進行了至為確切的說明。對內外傷之不同兼癥也做了全面闡述。但本辨中李杲所謂內傷證,也包括了內傷兼外感證。其理由是: 惡風、自汗,確屬內傷虛證之常見癥狀,但鼻流清涕一癥,是單純內傷證中絕少見到的,一旦內傷患者出現了鼻流清涕,則標志著此人在內傷的基礎上又感外邪。而李杲正是將這種病證,也歸入了內傷。其所論之外感證,也只是指外感實證,誠如其本人所云: “乃有余證也。”
5) 辨手心手背
手心手背之辨別,李杲主要是從溫涼對比角度進行的。辨手足溫涼,以診斷疾病,預測病情,自 《內經》 《傷寒論》 就已有記載。《靈樞·論疾診尺》 中有 “大便赤瓣飧泄、脈小者,手足寒,難已; 飧泄、脈小者,手足溫,泄易已”。《傷寒論·辨少陰病脈并治篇》 亦有類似記載: “少陰病,惡寒、身踡而利、手足逆冷者,不治”; “少陰病,下利、惡寒而踡臥、手足溫者,可治”,都是依據手足溫否來辨別陽氣之盛衰。李杲則在其基礎上主張以手心手背溫涼之不同,來診斷外感與內傷,提出 “內傷及勞役飲食病,手心熱,手背不熱; 外傷風寒則手背熱,手心不熱”。他認為,此辨是辨外感與內傷的最明顯而易于掌握的指征。這一辨別方法,得到了后世的公認,至今中醫正規教科書 《中醫診斷學》 中,仍將此作為 “辨手足” 中的重要內容。
6) 辨口鼻
李杲認為: 內傷飲食勞倦,首先犯于脾胃,脾胃開竅于口,故其病理直接表現于口,而外感風寒首先犯肺,肺開竅于鼻,故其病理最易表現于鼻。他說: “鼻者,肺之候,肺氣通于天,外感風寒必鼻為之不利。口者,坤也,脾氣通于口,飲食失節,勞役所傷,口不知谷味,亦不知五味。”但是,脾胃與肺,雖其外候不同,但在生理功能上密切相關,病理上相互影響,況且口鼻在解剖結構上相通,同為氣之門戶,故口鼻之病理,又是互相影響的。內傷脾胃表現于口,常稍兼有鼻之病理表現; 而外感傷肺表現于鼻,又常兼有口之病理表現,這是內外傷辨別中值得注意的問題之一。雖外感與內傷中,口鼻癥狀可交互出現,但外感證仍以鼻之癥狀為主,內傷證則以口癥為主。此不難辨別。
7) 辨氣少氣盛
病之虛實,以正氣之多少而定。外感有余,其氣壅盛; 內傷不足,其氣必虛。因此氣少氣盛,可為鑒別外感與內傷之佐證之一。其氣少氣盛的鑒別,李杲也是從口鼻呼吸和語言的有力無力及音質進行的。
其氣少氣盛,病機關鍵在于心肺之氣有壅遏和受損之不同。“蓋外傷風寒者,心肺元氣初無減損,又添邪氣助之”,故其氣盛; 而“內傷飲食勞役者,心肺之氣先損,為熱所傷,熱既傷氣”,故其氣少。
本辨實際上是從氣之多少角度,對“辨口鼻” 與 “辨筋骨四肢” 的補充和強調。單獨提出此一辨,其目的在于強調心肺元氣在外感與內傷發病中的作用。按照李杲脾胃學說的觀點,此心肺元氣又依賴于脾胃之氣的充養。
8) 辨頭痛
李杲認為: 由于外感風寒之邪,有“犯高之高者” 的特點,而內傷發熱又有“陰火上沖”,燥熱上徹頭頂之病理,因此,不論外感與內傷,都常見有頭痛,臨床應予以鑒別。
其鑒別要點,在于發作的時間上。“內傷頭痛有時而作,有時而止; 外證頭痛常常有之,直須傳入里方罷。”
除以時間辨別外,后人對頭痛之鑒別進行了充分的發揮和補充。在頭痛部位上提出: 飲食傷的頭痛多在前額,因前額是陽明胃經脈所過; 勞倦傷的頭痛,多在頭側或頭頂,因勞倦過度,易使陰火循少陽、厥陰兩經上逆。外感頭痛,凡痛在項后,或上連頭頂,邪在太陽經; 三陰經不上頭,故一般無疼痛。但由于厥陰經與督脈會于巔,因此厥陰經可出現 “厥陰頭痛”。
明·張景岳在 “十問歌” 之 “三問頭身” 中,將頭痛分為火盛頭痛、陰虛頭痛、陽虛頭痛。三者之鑒別在于,“凡火盛于內而為頭痛者,必有內應之證,或在喉口,或在耳目,別無身熱、惡寒在表等候者,此熱盛于上,病在里也,察在何經,宜清宜降,高者抑之,此之謂也,若用輕揚散劑,則火必上升,而痛愈甚矣”。“凡陰虛頭痛者,舉發無時,是因酒色過度,或遇勞苦,或逢情欲,其發則甚,此為里證,或精或氣,非補不可”。“凡頭痛屬里者,多因于火,此其常也。但亦有陰寒在上,陽虛不能上達而痛甚者,其證則惡寒、嘔惡、六脈沉微,或兼弦細,諸治不效,余以桂附參熟之類而愈之,是頭痛之有陽虛也”。這就補充了李杲對內傷頭痛論述上的不足。
頭痛,為內科最常見的癥狀之一。李杲對頭痛之辨占篇幅很少,似乎過于簡略,并且其論也僅是就一般規律而言。實際臨床上尚有特殊情況存在。如,他認為,外感頭痛,一旦病傳入里,是頭痛自解。而《傷寒論》 中,就有 “傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯” 之條文,可見,病傳入里,頭痛并不一定會消失。
9) 辨筋骨四肢
根據《內經》 “熱傷氣,寒傷形,熱則骨消筋緩,寒則筋攣疼痛” 的理論,李杲結合本人的臨床經驗,提出了內外傷在筋骨四肢上的不同病理表現。
出現不同表現之機理,外感之筋骨疼痛方面,已見于 “辨陰證陽證”; 關于內傷諸癥之病機,李杲認為,關鍵在于脾胃內傷。由于生理上,脾胃為生化之源,其化生精氣,內養五臟,外主四肢。因此,一旦飲食勞倦內傷脾胃,則出現三方面的病理變化。其一,脾胃不足,四肢無以充養; 其二,脾胃不足,心肺之元氣無所滋助,致 “心肺之氣已絕于外”,營衛氣血俱虧,不能正常充養四末; 其三,“經云:熱傷氣。又云: 熱則骨消筋緩。” 四肢“既為熱所乘,無氣以動”,也就是陰火耗傷元氣。這三方面,都導致筋骨四肢出現以怠惰無力為特征的病理表現。
10) 辨惡食不惡食
內外傷在食欲上的不同表現,在 “辨口鼻” 中已有涉及。由于李杲之內傷證,主要是指由內傷脾胃而導致的諸種證候,而觀察食欲,可直接了解內在脾胃的功能情況,因此,李杲認為此辨至關重要,“只此一辨,是以分內外有余不足之證也”。
食欲之病理表現,歷來有能食、多食、不能食、惡食之分。能食為食欲正常或基本正常; 多食為食欲超常,食量過多; 不能食為不欲進食,但亦無明顯厭惡之感; 惡食則是在不能食的基礎之上,又有惡聞食臭,口失五味等等。
11) 辨渴與不渴
口渴與否,主要反映體內的津液情況。李杲認為,渴與不渴,不僅有內外傷之分,而且有新病久病之別。
之所以有此不同,其機理在于: 風寒為陰寒之邪,外感初起,傷陽不傷陰,津液未損,故不渴,如 “三日以外,谷消水去,邪氣傳里,始有渴也”,蓋必有邪郁化熱,耗傷氣津。而內傷證,“初勞役形質,飲食失節,傷之重者”,必致脾胃內傷,其氣下陷,而陰火上沖,至心火旺,“以其心火熾上,克于肺金,故渴也”; 而內傷病久,已入血分,則渴之癥狀得到緩解。他說: “內傷飲食失節,勞役久病者,必不渴,是邪氣在血脈,中有余故也。”
其次,在本辨中,李杲還提出了渴而飲水的宜忌。他說: 內傷證 “雖渴欲飲冷水者,當徐徐少與之,不可縱意而飲,恐水多峻下,則胃氣愈弱。輕則為脹,重則傳變諸疾,必反覆悶亂,百脈不安,夜加增劇,不得安臥,不可不予度也。” 其立此宜忌之旨,在于提醒后人,在渴而飲水時,應當注意胃氣,這也是與其一貫的重脾胃觀點相吻合的。
李杲對渴癥之辨,概括性很強。張介賓在其基礎上,進一步提出: 口渴情況能反映里證之寒、熱、虛、實。他說: “渴與不渴,可以察里證之寒熱,而虛實之辨亦從以見。” 并且他還將口渴分為大渴喜冷水不絕、渴而喜冷、口雖渴而喜熱不喜冷者、渴而不欲飲四種類型,并進行了分析。他認為: “大渴喜冷水不絕,而腹堅便結,脈實氣壯者,此陽證也”,為 “內熱之甚”。另有一種情況,與內熱之渴相似,也是渴而喜冷飲,但其證屬陽盛陰虛。張介賓說: “凡陽邪雖盛,而真陰又虛者,不可因其火盛喜冷便云實熱。蓋其內水不足,欲得外水以濟。水涸精虧,真陰枯也,必兼脈證細察之,此而略差,死生立判。” 如此復雜情況,非一般治法所能及。張介賓介紹了本人治療此證之經驗,即寒熱并用,補清兼施。他說: “余嘗治垂危最重傷寒有如此者,每以峻補之劑浸冷而服,或以冰水參熟等劑相間迭進,活人多矣。常人見之,或以為奇,不知理當如是,何奇之有?然必其干渴燥結之甚者,乃可以參附涼水并進,若無實結,不可予水。” 張氏這種對渴癥以水治之的方法,頗具特色。不僅李杲未曾論及,后世醫著中,也絕少見。“凡口雖渴而喜熱不喜冷者,此非火證,中寒可知”。至于 “既非火證,何以作渴” 的機理,張氏認為 “水虧故耳”。現代亦有人認為此類型口渴為內有濕邪。濕邪內阻,津液不得上承,故口渴。喜熱飲之原因在于欲以熱祛其寒濕之氣。但內有濕邪之渴欲熱飲,必飲量較少。口干而不欲飲水,張介賓認為是 “陽邪雖盛,而真陰又虛”。其機理在于: “蓋其內水不足,欲得外水以濟,水涸津虧,真陰枯也”,“真陰內虧,所以口無津液”,“內無邪火,所以不欲湯水”。同時,他提出,此非一般口渴,應稱為口干。
口渴為常見之癥,除張介賓外,其他醫家也多有發揮,至現代,口渴的診察內容已相當完善。
12) 辨表虛表實
李杲此處表虛證,指勞役所傷,皮表無陽以衛,而外感風寒之證。因其由勞役之后感邪,所以與外感風寒表實之證有性質的不同。但由于 “表虛之人為風寒所遏。亦是虛邪犯表,始病一二日之間特與外中賊邪有余之證頗相似處,故致疑惑”。“自認外感風寒,求醫解表,以重絕元氣,取禍如反掌”。因此,以 “勞役受病表虛不作表實治之” 專為一辨。他對勞役受病表虛證的病因、病理及診斷要點進行了全面論述。
首先,其病因、病理為 “或因勞役動作,腎間陰火沸騰,事閑之際,或于陰涼處解脫衣裳,更有沐浴,于背陰處坐臥,其陰火下行,還歸腎間,皮膚腠理,極虛無陽,但風來為寒涼所遏,表虛不任風寒”。
其次,在表虛與表實的診斷要點上,李杲提出: “請醫者只于氣少氣盛上辨之。”具體氣少氣盛之觀察項目,不外語音、呼吸等。已見于其他辨,故不多贅述。張介賓則對辨氣少氣盛之虛實的診斷要點,提出了不同的看法。他認為: “虛實之要,莫外乎脈。如脈之真有力、真有神者,方是真實證; 脈之似有力、似有神者,便是假實證。”
值得注意的是論中將勞役之后外感風寒之虛人外感證,歸入了內傷范圍。按一般看法,就虛實而言,“有表證之虛實,有氣血之虛實,有臟腑之虛實,有陰陽之虛實”。而李杲本辨中的虛實之證,實際為今之所說表證中的虛實。他根據虛人外感,有虛在先,而外感在后,故將其歸入內傷,這是由于獨特的個人分類方法造成的。
13) 辨勞役內熱與陽明中熱
本辨中的勞役內熱證,指 “乘天氣大熱之時,在于路途中勞役得之; 或在田野勞形得之; 更或有身體薄弱,食少勞役過甚; 勞有修善常齋之人,胃氣久虛,而因勞役得之者”。由于其 “皆與陽明中熱白虎湯證相似……若誤與白虎湯,旬日必死”,故立此一辨。
李杲認為,勞役內熱始受病時,與陽明中熱有相似癥狀。“必肌體捫摸之壯熱,必躁熱悶亂,大惡熱,渴而飲水,以勞役過甚之故,亦身疼痛。” 其鑒別主要在氣多氣少與日晡時發熱變化。
之所以有不同的兼癥及病情變化,其機理在于: 勞役發熱由勞役傷脾,元氣不足,陰火上沖而致,故日晡之時,陽明主令,時氣助胃氣,使體內元氣與陰火的矛盾得到暫時緩解,故發熱等癥狀應時而減。而陽明中熱證為陽明熱盛所致,日晡之時,時氣助熱,故發熱等癥狀因之而加重。
分析本辨原文,李杲所說之勞役內熱證,實際就是暑熱證。細分之,又包括了暑熱實證與虛證。暑熱實證是指 “乘天氣大熱之時,在于路途中勞役得之,或在田野勞役得之”,由暑傷胃氣而致; 暑熱虛證是指 “乘天氣大熱之時……更或有身體薄弱,食少勞役過甚; 又修善常齋之人,胃氣久虛,而因勞役得之者”。由于均由暑時勞役得之,不論素體虛實,暑邪都最易損傷胃氣,因此,李杲均列入勞役內熱范圍之內。更由于暑熱得之于夏季,而陽明中熱也可見于夏季,二者初起難以分辨,尤其是暑熱之偏實者,初起與陽明中熱非常相似,故李杲才立此一辨。
此外,本辨之末,李杲提到: “若有難決疑似之證,必當待一二日,求醫治療,必不至錯誤矣。” 這是由于二證相似癥狀極多,初起難以分辨,且有 “若誤與白虎湯,旬日必死” 的嚴重后果,所采取的保守措施,是有一定科學道理的。
總之,內外傷十三辨,以首辨 “辨陰證陽證” 為總綱,下列十二方面全面論述了內外傷之病因、病機、癥狀之不同,為中醫學理論之完善做出了重要貢獻。
(3) 內外傷辨惑論的歷史意義
1) 澄清了內外傷之鑒別問題
李杲內外傷辨惑論提出之后,對糾正當時醫者泛用仲景外感之法與劉完素、張從正祛火攻邪之時弊起到了重要作用。使醫者明了內外傷不同之理,患者對自己的病情有所了解,“山野之間,卒無醫者”,不至于束手無策。
2) 提出了內傷病辨證論治體系
如前所述,自仲景創立外感病辨證論治體系之后,雖有歷代醫家對內傷病診治的臨床經驗積累,但均未提出系統而完整的理論。李杲在內外傷辨別的同時,重點論述的是內傷的病因、病機及治則、制方用藥等等,從而提出了系統的內傷病辨證體系,形成了中醫完整的內外傷證治系統。誠如謝觀先生所云: “唐以前之醫家所重者術而已,雖亦言理,理實非所重也,宋以后醫家乃以術不可恃,而必推求其理。”李杲正是宋以后醫家之杰出者。
3) 為脾胃學說的形成奠定了基礎
內外傷辨惑論中,由于外感之證治理論有仲景已述于前,故其重點在于內傷。而內傷之病因、病機,李杲認為,關鍵在于脾胃,由脾胃不足而導致了各種復雜的內傷疾病。正是在這種觀點的基礎之上,他才進一步提出了內傷脾胃學說。
(4) 內外傷辨惑論之評價
對于李杲內外傷辨惑論,歷代醫家絕大多數持肯定態度,唯現代醫史學者范行準先生在《中國醫學史》 中認為: 李杲之內傷,就是當時醫家所稱之 “新病”,即“鼠疫”,是 “把鼠疫這一外感 (傳染病)誤作內傷”。
針對這一不同看法,對當時歷史書籍所記載的史實和李杲原著進行分析,可以認為: 李杲內外傷辨惑論中的外感與內傷,在概念上與現代外感有原則的不同。
現代所云之外感證,指感受六淫、疫癘之氣等外邪所致之疾病,其中包括了虛人外感。而李杲所云之外感是指仲景外感傷寒辨證系統內的病證,主要是外感風寒表實證; 內傷則泛指以脾胃虛損為前提條件或主要病機的一切疾病,其中也包括在現代概念中屬外感證的虛人外感等虛實、表里夾雜證。這一結論,是以李杲原著為依據的,主要有:
1) 從癥狀上分析
第一,李杲所論內傷之惡寒雖有得暖緩解這一陽氣虛的典型癥狀,但另一方面,又有寒熱交替出現,其熱得汗緩解的特點,按現代汗癥之辨證標準,此多見于外感,而絕少見于內傷。其中的惡寒之所以緩解,說明了其外感中有陽氣內損的因素。而在李杲所處之時代,無疑飲食勞役內傷脾胃是造成陽氣虧虛的直接原因。因此,可以認為,這種外感不是單純的,而是在脾胃內傷的前提下,又感外邪所致。
第二,李杲之內傷證,有惡風、自汗、頭痛、鼻流清涕等癥狀。假如前三癥可以脾胃虧虛、陽氣不足解釋,那么,鼻流清涕則是外感的特異性癥狀,無法以內傷來解釋。
第三,在 “辨勞役受病表虛不作表實治之”一論中,李杲更是直接將表虛與表實列為內傷與外感的辨證體系之中。
第四,在勞倦證與中熱證的辨別中,其所論述的勞倦發熱證,在形成原因上,是脾胃內虛、勞役過度,與暑邪外侵相互作用的結果,實屬現代之外感暑邪范疇。其所述之臨床表現壯熱悶亂、渴欲飲水等也可為證。
從上述內傷證的癥狀分析可以看出,李杲所指之內傷證,實際包括了以脾胃虛損為前提的外感證。因此,在臨床表現上,既有脾胃虛損、生化不足而導致的少氣短氣、四肢乏力、惡食、惡風等癥狀,又有外感邪氣而導致的鼻流清涕、發熱得汗可緩解及壯熱、渴欲飲水等表現。
2) 從典型方劑的運用上分析
李杲在 《內外傷辨惑論》 中,除內外傷辨之十三辨外,卷中、卷下還論述了關于內傷證的病因、病機及治療法則、方劑等等。其治療內傷證的典型方劑有補中益氣湯、清暑益氣湯等等。
首先,補中益氣湯為治療內傷發熱的代表方劑,在其“四時用藥加減法” 中的某些治證,顯然屬于目前所說的外感證。例如: “以手捫之而肌表熱者,表證也,只服補中益氣湯一二服,得微汗則已”。雖李杲認為,此發汗 “非正發汗,乃陰陽氣和,自然汗出也”,但終屬發汗之法。而中醫理論認為,汗法之適應證為表證。如果補中益氣湯證兼有 “咽痛,頜腫,脈洪大面赤者,加黃芩、桔梗”。上述癥狀,亦很難從內傷解釋,明顯為內傷兼感外邪。由于其有內傷脾胃在先,故李杲亦歸入內傷證治之中。對內傷而兼有痹證者,李杲也將其歸入補中益氣湯加減治療范圍之內。其所述之痹證包括了風熱痹、寒濕痹和著痹。其一,風熱痹,臨床表現有“肩背痛,汗出,小便數而少,風熱乘肺,肺氣郁甚也,當瀉風熱則愈,通氣防風湯主之”。此證明顯為風熱犯肺而以肩背痛為主的痹證,按現代觀點,也屬于外感證之范疇,而李杲以補中益氣湯加減變化為通氣防風湯治之。其二,寒濕痹,臨床表現有 “肩背痛不可以回顧者,此手太陽氣郁而不行,以風藥散之,脊痛項強,腰似折,項似拔,是手太陽經不通行,以羌活勝濕湯主之”。此證由感受寒濕致,李杲亦將列入 “四時用藥加減法” 中,以羌活勝濕湯治之。其三,著痹證,臨床表現有“身重,腰沉沉然,經中有寒濕也,加酒洗漢防己 (五錢),輕者附子 (五錢),重者川芎 (五錢)”。此為寒濕均重之證,李杲也歸入 “四時用藥加減法” 中。其次,清暑益氣湯,是治療 “氣虛身熱,得之傷暑”,暑傷胃氣證之方。其臨床表現,以脾胃氣虛和暑邪外傷之癥狀為主。其病因、病機為,“此病皆因飲食失節,勞倦所傷,日漸因循,損其脾胃,乘天暑而作也”。由此可知,本證中暑邪是必不可少的致病因素,無暑邪外襲,其暑傷胃氣之說就無從立足。按今之觀點,無疑也屬于外感證范疇。
3) 從發病率分析
據李杲原著記載: 京師解圍之后,“都人之不受病者,萬無一二,既病而死,繼踵而不絕,都門十有二所,每日各門所送,多者二千,少者不下一千,似此者幾三月,此百萬人豈俱感風寒外傷者耶?”按此計算,在近3個月期間,約有160萬人左右于解圍之后病死,平均每天18萬,這是李杲和他的朋友元好問二人所目擊之事。《金史·哀宗本紀》也有類似的記載,因此是接近當時實際情況的。如此高的患病率,以一般外感無法解釋,以一般內傷亦無法解釋。
因此,可以認為,李杲所云之內傷證,除一般內傷證外,還包括了在內傷的前提下感受外邪之病證,甚至流行病在內。
2. 內傷脾胃論
內傷脾胃論,是李杲諸論的核心。本論主要見于 《脾胃論》,書中從脾胃的角度在生理、病理及治則用藥等方面進行了系統的闡述。其所提出的內傷脾胃觀點至今在中醫基礎理論及臨床上仍占據重要地位。
(1) 脾胃功能及與整體的關系
1) 脾胃為生化之源
脾胃為生化之源的生理功能,早在《內經》 中就有較為詳細的論述。因此,李杲在 《脾胃論》 中開篇就引用了 《素問》 “五臟別論”、“陰陽應象大論”、“通評虛實論”、“經脈別論”、“平人氣象論”和 《靈樞》 “五癃津液”、“海論”、“玉版”、“邪客”、“營衛生會” 等篇章中的有關內容予以說明。將 《內經》 原本散在的有關脾胃功能的內容進行了系統的歸納,并在此基礎上,以脾與胃在共為后天之本中的不同作用和相互依賴關系為重點進行了闡發。
他認為,脾與胃在生化水谷精微的過程中,有胃納脾運之不同作用。這種不同,是由臟腑的陰陽性質所決定的。“胃者陽土也,主動而不息”,正是由于胃的不斷運動,才使水谷得以入納,并加以腐熟,“脾者陰土也,至陰之氣主靜而不動”,因此,脾不是依靠機械運動,而是依靠脾氣的氣化功能,來完成對已經腐熟的 “五谷” 的 “熏蒸”,使之化為精微,從而完成生化之源的生理功能。這里,雖然脾與胃各自發揮的作用不同,但又是相互依賴、不可分割的,一方面 “陽氣在于地下,乃能生化萬物”,“其胃不能獨行津液”,“脾為胃行其津液,磨胃中之谷,主五味也”。另一方面,“脾為至陰,受胃之陽氣能上升水谷之氣于肺,上充皮毛,散于四臟”,“脾受胃稟,乃能熏蒸腐熟五谷者也”,“脾稟氣于胃而澆灌四旁,營養氣血者也”。
在脾與胃的相互依賴關系中,李杲將胃置于主導位置,而脾居于輔助地位。他反復指出: “脾稟命于胃。” 這種觀點,是《內經》及金元以前各醫著中所未見的,也是李杲深入研究脾胃之所得。由以上可以看出,李杲對脾胃為生化之源方面功能的論述,有引文多而本人論述少的特點。在為數不多的論說中,又重點在于脾與胃的不同作用和相互依賴關系。究其原因在于,對于脾胃為生化之源的功能,《內經》已有詳細的論述,因此,直接引用加以系統化即可; 而歷代醫家對脾與胃的作用異同及依賴關系很少論及,因此,李杲詳為論之。這種詳人所略的研究方法,是值得借鑒的。
2) 脾胃為元氣之本
元氣又稱為 “原氣”、“真氣”,起源于哲學元氣論,經古代醫學家加以吸收和發揮,視元氣為產生于先天并推動人體生命活動的原動力。《內經》認為: “真氣者,所受于天,與谷氣并而充身者也。”說明了先后天精氣結合而產生的真氣 (即元氣),分布全身,有 “正氣存內,邪不可干” 等生理功能。關于脾胃對人體的重要意義也多有論述,如 《靈樞·玉版》:“人之所受氣者谷也,谷之所注者胃也。胃者水谷之海也。” 《靈樞·五味》: “五臟六腑皆稟氣于胃。” 通過這些原文,可以體會出五臟六腑、周身氣血均稟受于脾胃,其中自然也包括元氣,但對脾胃與元氣之間的關系沒有明確闡述。《難經》 對《內經》 有所發揮,也不過是認為真氣(即元氣) 系于命門,乃腎間動氣而已。李杲在繼承《內經》 《難經》 觀點的基礎上,在研究脾胃學說的過程中,把脾胃功能與元氣直接聯系起來,認為人體周身之氣均靠胃氣以滋養,賴胃氣以化生。元氣產生起源于先天父母,而滋養和補充在于后天脾胃。只有脾胃功能強健,元氣才得以充足。他說: “真氣,又名元氣,乃身之精氣,非胃氣不能滋之。胃氣者,谷氣也,營氣也,運氣也,生氣也,清氣也,衛氣也,陽氣也,又天氣、人氣、地氣,乃三焦之氣。分而言之則異,其實一也。”又說: “脾胃之氣無所傷,而后能滋養元氣。”在元氣所居位置上,李杲在肯定《難經》元氣系于命門、為腎間動氣的基礎上認為元氣一經產生,即在胃氣的滋養補充下,運行于周身臟腑經絡,發揮其生理功能。他說: “胃之一腑病,則十二經元氣皆不足也。” 此語雖是對胃與元氣病理狀態的論述,但也可反證李杲在生理上關于胃氣充養元氣,而元氣居于十二經的觀點。李杲對脾胃與元氣關系的論述,是對元氣學說的一個發展。這些觀點不僅是李杲本人 “火與元氣不兩立” 的理論基礎,而且對后世中醫臨床 “以后天補先天” 的治療思想,產生了重大影響。
3) 脾胃為升降之樞
自然界的一切事物都是運動變化著的。古代哲學認為,這種變化以氣的運動變化為根本。中醫學吸收了這些哲學觀點,認為人體之所以有生命力存在,氣的運動變化起著關鍵作用。氣運行于人體各部分,不同的氣有不同的具體運動形式,但其有一個基本運動形式,即升降出入。《素問·六微旨大論》 指出: “非出入,則無以生長壯老已; 非升降,則無以生長化收藏。” 李杲肯定了前人的這些觀點。對氣的升降出入運動予以特別重視。他在《脾胃論》 中,列 “天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論” 和 “陰陽升降論”,專門論述天人相應的氣機運動規律及脾胃在其中的重要作用。在本書的其他篇章及其他著作中,對此也有散在論述。
李杲以自然界氣的運動變化來說明人體,他繼承了元素學說,以春升、夏浮、秋降、冬沉和陰陽體用關系為理論依據,提出一年四時之中,以春為歲首,正月建寅,天地由寒轉溫,少陽升發之氣始生,地氣升浮,陽升陰長,草木破土而出,萬物由萌芽而枝葉盛茂,“乃陽之用,陰之體,此所謂 ‘天以陽生陰長’。經言 ‘歲半以前天氣主之’,在乎升浮也”。至秋冬之時,則天氣沉降,陽殺陰藏,草木凋落,水冰地坼,萬物周密斂藏,為 “陰之用,陽之體也,此所謂 ‘地以陽殺陰藏’。經言 ‘歲半以后地氣主之’,在乎降沉也”。自然界四季 “運化萬物,其實一氣也”,氣的升降運動規律是 “升已而降,降已而升,如環無端”。聯系到人體,則認為 “萬物之中,人一也”,因而也遵從氣機升降和陰陽體用的規律。而脾胃在人體精氣升降運動中起著關鍵作用,李杲在具體闡述時說: “蓋胃為水谷之海,飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養周身,乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕轉味而出,乃濁陰為地者也。” 在 《陰陽升降論》 中,李杲又進一步根據天人相應的觀點,以易卦為依據,闡述了人體由脾胃所化生的營養精微在人體的升降出入運動。他說: 自然界兩儀生四象。“在人則清濁之氣皆從脾胃出。營氣營養周身,乃水谷之氣味化生也。清陽為天,清中清者,清肺以助天真,清陽出上竅。清中濁者,榮華腠理,清陽發腠理,清陽實四肢。濁陰為地,濁中清者營養于神,濁陰出下竅。濁中濁者,堅骨強髓,濁陰走五臟,濁陰歸六腑”。并且,以 “地氣上為云” 比喻人之脾胃化生精微上奉心肺,以“天氣下為雨” 比喻心肺繼之將精微如霧露滋養周身的生理功能。
在脾胃為周身氣機升降之樞的同時,脾胃本身也存在著升降運動,其基本形式是脾升胃降。由于各種原因,歷代醫家有重脾升者,有重胃降者,也有脾升胃降并重者。李杲則在氣機升降運動上,重視升發的方面,進而在脾胃的升降運動中,也是重視其升的一面。總結他在這方面的闡述,有如下三方面的特點:
第一,在強調人體氣機升降運動關鍵在于脾胃的同時,在升與降之間,更重視升發,認為只有脾胃之氣上升,谷氣上升,元氣才能充沛,生命力才得以旺盛。
李杲之所以更重視氣機之升,源于他所處之時,民眾由戰亂、勞役、精神緊張等因素,多病脾氣下流,而時醫泛用攻下。這是李杲重視氣機上升的臨床基礎。根據這一觀點,李杲在治療上也是重視補脾升陽,創制了一系列有效方劑,有些至今為醫家所習用。實踐證明了李杲觀點的科學性。但同時也應該看到,李杲所提之觀點及方劑,是針對其本人所處時代的民眾體質、疾病狀況的,離開了那一特定時代條件,他的觀點就未免有顧此失彼之嫌。正由于他對脾之升陽的過分強調而對胃之降濁的論述不足,致使后世學之不透者,泛用升陽之品。直到葉天士養胃陰理論出現,才補充了李杲脾胃論在理論上的不足。
第二,在對脾升胃降的功能闡述上,李杲認為不僅脾有上升之升清作用,而且胃氣在降濁的同時,也有上升之功能。其上升功能的發揮,賴于少陽之氣的引動。據八卦理論,足少陽甲膽,主風,主春,為 “生化萬物之根蒂也”。胃氣感少陽之氣而上升,他在解釋枳術丸以荷葉裹飯為丸時說: 荷葉 “象風木者也。食藥感此氣之化,胃氣何由不上升乎,其主意用此藥為引用”。正是根據上述機理,李杲提出了 “胃氣、谷氣、元氣,甲膽上升之氣也,異名雖多,止是胃氣上升者也” 的觀點。
在關于胃氣上升的觀點中,對于胃氣與少陽之氣相互關系的特殊認識,是其理論基礎。李杲提出: 胃氣與少陽之氣在功能上有相互依賴的關系。一方面,胃氣資少陽之氣升發。他說: “胃氣者,榮氣也,衛氣也,谷氣也,清氣也,資少陽生發之氣也。” 另一方面,少陽之氣有引發胃氣上行之功能。他說: “谷氣者,升騰之氣也,乃足少陽膽手少陽之氣始發。”
李杲關于胃氣感少陽之氣而上升的觀點,是對前人脾升胃降理論的突破,很有創見性。在氣機升降的矛盾運動中,以升為主要方面,這主要是脾氣的作用; 而降為次要方面,其主要靠胃氣的作用。在脾升胃降的對立統一運動中,脾與胃各自內部也有著矛盾統一的兩個方面,胃以降為主,其間也包含著升的作用,但這種升的作用不是自然發揮的,必須依賴少陽之氣的引發。其所論未免有疏漏和偏頗之處。例如,對于脾氣,出于他重視氣之上升的觀點,他只強調其升的一面,對于脾是否在功能上也有降的一面,未見李杲有任何論述。而且,歷代醫家和中醫理論研究人員均未對此給予應有的重視。
4) 脾胃與整體的生理關系
李杲之脾胃論,以脾胃而名之,但其討論的內容,并不是脾胃病本身,更重要的是論述了脾胃對于周身的生理、病理作用及診治方法。這是脾胃論的主線。它不僅貫穿于《脾胃論》一書的始終,而且也是李杲所有著作及論點根基所在。因而,簡單地認為《脾胃論》一書及脾胃學說是為脾胃病而設,無疑是錯誤的。
全面學習了李杲諸著作之后,就可以看出,李杲反復詳細論述了脾胃與臟腑、五官九竅、氣血等整個機體的密切關系。他認為,胃為十二經之原、水谷之海,脾受胃稟,運化精微輸于心肺,化生氣血津液,充養周身。因此,九竅受氣于五臟,五臟稟受于六腑,而六腑稟受于胃。
第一,脾胃為氣血生化之源
李杲認為: 氣血津液之根源在于脾胃。飲食水谷靠胃的受納和脾的運化功能,轉輸于心肺,化而為氣血,以營養周身。他說: “夫飲食入胃,陽氣上行,津液與氣,入于心,貫于肺,充實皮毛,散于百脈。脾稟氣于胃,而澆灌四旁,營養氣血者也。”他在 《蘭室秘藏》 中更明確地指出: “脾為血氣陰陽之根蒂。”
首先,關于脾胃對氣的生化作用,除前已述之元氣非胃氣不能滋之外,其他諸氣,如谷氣、營氣、清氣、衛氣、少陽生發之氣等等也都依賴脾胃之氣轉化而成,因此,從廣義角度上講,上述諸氣,均可直接稱為胃氣,為 “胃氣之異名,其實一也”。此外,李杲還認為,氣之生化與小腸亦有關,但小腸也有賴于胃氣之功能。他說: “丙小腸,熱也,主長養周身之陽氣,亦皆稟氣于胃。”
其次,對于脾胃與血液,進而與七神、百脈的關系,李杲也有論及。他在《脾胃論》 中指出: “津液至中宮變化為血也。脈者血之府也。血亡則七神何依? 百脈皆從此中變來也。” 此外,在血之化生中,膽氣之溫升也起了一定作用,但同樣,膽氣也有賴于脾胃之氣。他說: “甲膽,風也,溫也,主生化周身之血氣……亦皆稟氣于胃,則能升散也,升發也。”
至于津液,則除由脾胃直接吸收外,更主要的是通過脾胃充養大小腸,而使大小腸進一步發揮吸收津液的作用,即所謂“大腸者,庚也,燥氣也,主津; 小腸者,丙也,熱氣也,主液。此皆屬于胃。”
第二,五臟六腑十二經絡皆稟氣于脾胃
李杲認為,五臟的生理特點是 “五臟外有所主,內無所受,謂無所受盛,而外主皮毛、血脈、肌肉、筋骨及各空竅是也”。在五臟的相互關系上,他以五行學說為依據,提出了五臟相關理論,認為五臟之中,是以脾胃為中心的,只有脾胃與其他四臟之間保持生克制化的生理關系,氣當至則至,才能維持整個五臟系統機能的正常運行。否則,不論至而不至,還是所勝妄行、所生受病,均可使五臟功能處于病態。在五臟的營養上,李杲認為五臟稟受于六腑,而六腑營養之源仍在于脾胃。
在六腑與脾胃的關系中,李杲在強調六腑稟受于胃的前提下,尤其重視膽、大小腸與胃之間的關系。腸與胃之間的關系,前已論及,不再贅述。大小腸與脾之間,是從屬的關系,他在《脾胃論》 中專列 “大腸小腸皆屬于胃,胃虛則俱病論”,論中除說明五臟與胃之間的關系外,還著重論述了 “《黃帝針經》云 ‘手陽明大腸、手太陽小腸皆屬于足陽明胃’”的機理。主要有兩個方面,其一,“小腸之穴在巨虛上廉,大腸之穴在巨虛下廉,此二穴皆在足陽明胃三里穴之下也”; 其二,“大腸主津,小腸主液,大腸小腸受胃之營氣,乃能行津液于上焦,灌溉皮毛,充實腠理,若飲食不節,胃氣不及,大腸小腸無所稟受,故津液涸竭焉”。
第三,脾胃充養九竅
九竅,是人體內臟相通于體表的孔竅。《內經》 根據天人相應的觀點,提出“地有九州,人有九竅” 的說法。但對九竅的具體所指,歷代醫家看法不一。多數人認為指眼耳鼻及前后陰,也有人認為九竅就是指五官,系鼻口舌喉耳眼等頭面諸竅。具體到李杲所說之九竅,在概念上,后人也有爭議,有人認為是指前者,有人認為是指后者,查閱李杲的全部著作,從其對九竅的論述及所涉及的內容上來看,李杲所云之九竅,是指面部五官及附屬器官而言; 其本人也曾明確指出 “五臟之氣,上通九竅”,從此句中 “上” 字,可體會出其九竅所指,足以為證。
李杲對九竅的生理,也是以脾胃為中心進行論述的。他引用 《陰陽應象大論》“谷氣通于脾,六經為川,腸胃為海,九竅為水注之氣” 的觀點為理論依據。在這段引文中,李杲省去原文 “谷氣通于脾”之后的 “雨氣通于腎” 一句,將 “六經為川” 直接接于脾之下,雖有斷章取義之嫌,但由此也可體會出他對脾胃的重視。李杲認為,“九竅者,五臟主之,五臟皆得胃氣乃能通利”,“空竅者,胃之清氣能通也”。因而九竅的功能正常與否有賴于脾胃的充養。他在《脾胃論》 中曾明確指出: “飲食入胃,先行陽道,而陽氣升浮。浮者,陽氣散滿皮毛; 升者,充盈頭項,則九竅通利。”
在脾胃充養九竅的過程中,脾與胃又有著功能上側重點的不同。胃之陽氣,“夫陽氣走空竅者也”,是九竅功能的動力之源; 脾之陰精,“陰氣附形質者也”,是九竅形體的營養所在,只有 “陰氣附于上,陽氣升于天”,九竅功能才得以 “各安其分”。因此胃之陽氣與脾之陰精是九竅功能的物質基礎。
在強調脾胃與九竅關系的同時,李杲并未否認其他四臟與九竅之間的開竅關系,而是將這兩方面關系融為一體,在強調脾胃充養九竅這一共性關系的同時,結合九竅的相應臟腑,具體闡述了脾胃與九竅關系的個性特點:
脾胃與目竅 李杲在九竅中,對目竅尤為重視,在 《蘭室秘藏·眼目耳鼻門》中,有 “諸脈皆屬于目論”、“內障眼論”。羅天益在整理《東垣試效方》時,將眼門列為九竅之首,除引用了上述兩論外,在內容上,較《蘭室秘藏》 更系統和完善,其所用方之多,也遠遠超出了其他孔竅。
李杲認為,目與五臟六腑均有關,但重在脾胃,其次是心和肝。首先,他根據《內經》 “目者,五臟六腑之精,營衛魂魄之常居也”,“五臟六腑皆上注于目而為之表” 的論述,從脾胃的角度進行發揮,提出目主要依靠脾胃的充養,其中又以脾為主。其理由是: 其一,“夫五臟六腑之精氣,皆稟受于脾,上貫于目”。也就是說,脾胃化生之精氣,充養五臟六腑,而五臟六腑之精氣,又上貫于目。其二,“脾者,諸陰之首也; 目者,血脈之宗也”。由于陰與血之間的相互化生、轉化關系,脾所化生之陰精,可轉化為血,血進一步上貫而充養于目。
其次,目為心之使。一方面,心藏之血濡養于目,目得血而能視; 另一方面,心藏神,而人之神氣是否正常,反映于目。因此,李杲提出: “心者,君火也,主人之神,宜靜而安,主百脈,皆榮于目”; “目者,心之使,心者,神之舍也”。
再者,對于肝與目的開竅關系,李杲也是予以肯定的,但論述簡略。究其原因,在于前人論述已詳,因此,他采取了詳人所略的方法,對前人已有論述,而本人無何新見之處,略而不論或少論。
脾胃與鼻竅 鼻竅與臟腑的關系,前人多以肺而論之,如 《素問·五臟別論》云: “五氣入鼻,藏于心肺。” 《難經》 云:“肺主鼻,鼻和則知香臭。”李杲則在上述觀點的基礎上,進一步認為,鼻之功能是多方面的,同時也與多個臟腑有關,其中最關鍵的是脾胃。他在 《脾胃論·五臟之氣交變論》 中提出: 其一,“三焦之竅,開于喉,出于鼻”; 其二,“鼻乃肺之竅,其體也……其聞香臭者,用也”,“西方白色,入通于肺,開竅于鼻,藏精于肺,夫十二經脈,三百六十五絡,其氣血皆上于面而走空竅……其宗氣上出于鼻而為臭”;其三,“心主五臭而舍于鼻,鼻為心之所用,而聞香臭也。鼻藏氣于心肺,故主百脈而行陽道。” 從以上可以看出,李杲從體、用兩方面對鼻之功能進行了分析,其體屬肺,不僅為呼吸之通道,而且是三焦氣機升降出入的通路,并創造性地認為鼻聞香臭的功能是心之所用。而脾胃與鼻之間,不是直接的關系,而是間接的濡養關系。脾胃通過肺、三焦與心,充養于鼻,這是鼻發揮諸功能的物質基礎。
脾胃與口齒喉舌 口齒喉舌不僅在解剖結構上相依相連,而且在功能上也是一個協調的整體,共同完成著飲食的納入(包括味覺) 和發聲兩大任務。
首先,食物的納入是口、舌、齒的共同作用。口為脾之竅,是食物納入的門戶。舌在食物咀嚼中發揮一定的作用,并具有味覺功能。齒為完成食物咀嚼功能的主要器官,為腎之標,又與胃、大腸密切相關。李杲提出,上下齦之所主臟腑各有不同,上齦屬足陽明胃之脈貫絡,惡寒飲而喜熱; 下齦為手陽明大腸之脈所貫絡,喜寒飲而惡熱。他說: “上齦隸于坤土,乃足陽明之脈貫絡也,止而不動; 下齦嚼物,動而不休,手陽明大腸之脈所貫絡也。手陽明惡寒飲而喜熱,足陽明喜寒飲而惡熱。” 在食物納入的過程中,脾胃發揮著直接的作用,這不僅在于脾胃對口舌等器官的濡養及脾開竅于口、胃主上齦,更重要的在于,脾胃直接影響著食欲。此不言而喻,故李杲未予論述。
其次,聲音的發出是一個復雜的過程,需要口喉齒舌的共同作用,又與肺心及三焦等內在臟腑有關。“聲與音,在人為喉之竅,在口乃三焦之用。肺與心合而為言,出于口也,此口心之竅,于舌為體,三焦于肺為用。” 在這一過程中,脾胃發揮著間接的充養作用。脾胃所生的精氣,化為宗氣是聲音發出的基本動力。
脾胃與耳竅 李杲認為,耳在體屬腎,在用屬肺。“耳者,上通天氣,腎之竅也。乃腎之體,而為肺之用。蓋肺長生于子,子乃腎之舍而肺居其中,而能聽聲音也”。但肺腎之功能,也賴于脾胃的充養。
總結李杲對脾胃與九竅關系的論述,可以看出如下特點: 其一,創立了以脾胃為中心的九竅生理系統,這個系統各個部分之間,是濡養與被濡養的關系。脾胃直接或通過其他臟腑間接地作用于九竅,使其發揮正常的生理功能。
其二,李杲認為,在脾胃與九竅密切相關的基礎上,九竅與其他四臟也有不可分割的關系,這種關系不是單一的某一臟主某一竅的開竅關系,而是有著直接的或間接的交互關系。即某一竅可與多個臟腑有關,而某一臟腑也可與多個孔竅有關。如目為肝之竅,又與心有直接關系,與肺、腎有間接關系; 鼻為肺之開竅,又與三焦、心直接相關。而肺這一臟則不僅開竅于鼻,而且與目、耳、舌等器官均有直接或間接的關系。這種思想,無疑是符合中醫整體觀的。
(2) 脾胃病因、病理理論
脾胃病因、病理,是脾胃論的主要內容。其中頗多創見,內容也較豐富。但從李杲著作文字上看,缺乏系統性,對其進行整理歸納如下。
1) 病因
在內傷病形成原因上,李杲在他所處的歷史條件下,提出飲食不節、勞役過度、精神憂恐三個方面。
第一,飲食不節
李杲認為,飲食不節是損傷脾胃最直接的原因,因而將其視為內傷脾胃的首要病因,在諸著作中,都作為重點論述內容。如 《脾胃論》 中有 “飲食勞倦所傷始為熱中論”、“飲食傷脾論”、“論飲酒過傷”、“脾胃損在調飲食適寒溫”,《蘭室秘藏》 中有 “飲食所傷論”,《內外傷辨惑論》 中有 “飲食勞倦論”、“飲食自倍腸胃乃傷分而治之”、“論酒客病”,《東垣試效方》 中有 “飲食勞倦門” 等等,反復強調了飲食不節在內傷病形成中的作用。《素問·陰陽應象大論》 “水谷之寒熱,感則害人六腑” 和 《素問·痹論》“飲食自倍,腸胃乃傷” 的論點,是后世論飲食內傷的理論基礎。李杲肯定了 《內經》 的上述觀點,認為 “腸胃為市,無所不受,無物不入”,最易為飲食所傷。飲食首先傷胃,由胃及脾,脾無所稟受,從之而病。他說: “夫飲食不節則胃病……胃既病,則脾無所稟受,不主時也,故亦從而病焉。”由于脾胃在機體具有重要的生理功能,并與周身具有密切的關系,因此,脾胃既病,則臟腑經絡、五官九竅、四肢百骸均無所充養而俱病。
在飲食不節的病因分析上,李杲認為,《素問·痹論》所云 “飲食自倍,腸胃乃傷” 是 “混言之也”,而 《內經》 之后的醫家也并未予以分析和發展,這是中醫病因理論的缺如之處。因此,李杲在臨床觀察和研究中,提出飲食不節可 “分之為二,飲也,食也”,并具體論述了由飲傷與食傷不同而采取的不同治法。他說:“飲者,無形之氣,傷之則宜發汗利小便。使上下分消其濕,解酲湯、五苓散之類主之”。“食者,有形之物,傷之則宜損其谷,其次莫若消導,丁香爛飯丸、枳術丸之類主之,重則攻化,三棱消積丸、木香見??丸之類主之, 重者則或吐或下, 瓜蒂散、備急丸之類主之,以平為期”。這就克服了以往對飲食傷認識的龐統性,是對中醫病因學的一個貢獻。飲食所傷的致病特點是,內傷脾胃,導致脾胃功能受損,生化不足而周身失于充養。
第二,勞役過度
由于李杲所處的歷史環境中戰爭不斷,民眾勞役過度比比皆是,因而由勞役過度而致病者甚多。李杲在病因中,將勞役過度列為僅次于飲食不節的重要地位。他認為,與飲食首先傷胃不同,勞倦則首先傷脾,胃失脾之運化,水谷精微不得轉輸,故亦從之而病。他說: “形體勞役則脾病,脾病則怠惰嗜臥,四肢不收,大便泄瀉。脾既病,則其胃不能獨行其津液,故亦從而病焉。” 由此可以看出,不論飲食首先傷胃,還是勞役首先傷脾,最終都導致脾胃俱病,周身失于充養而導致各種病變。因此,他在 《蘭室秘藏·飲食勞倦門》“飲食勞倦論” 中曾明確指出: “推百病之源,皆由飲食勞倦,而胃之元氣散解,不能滋榮百脈,灌溉臟腑,衛護周身之所致也。” 正是從這個角度,李杲提出了 “內傷脾胃,百病由生” 的觀點。
勞役致病的特點是易損傷脾胃,導致脾氣下流,陰火上沖,而形成內傷發熱之證。
第三,精神憂恐
七情內傷,歷來為中醫病因學的主要內容之一。李杲在內傷脾胃學說中,對其有進一步的認識。首先,由于李杲所處的特定歷史條件,在七情致病因素中,尤其重視憂恐。其次,他認為七情內傷,主要是內傷人體之元氣,而資助心火,導致元氣與心火之間的關系失調,火勝乘于脾土,從而導致各種病變。他說: “凡怒、忿、思、恐、懼皆損元氣”; “此因喜、怒、憂、恐損耗元氣,資助心火,火與元氣不兩立,火勝則乘其土位,此所以病也”。再有,李杲認為,內傷七情在致病過程中,往往成為其他致病因素的先導,“皆先由喜、怒、悲、憂、恐,為五賊所傷,而后胃氣不行,勞役飲食繼之”。之所以七情內傷成為致病之先導的原因,就在于它損傷人體元氣,使人體正氣衰減、抗病能力降低,因而其他致病因素得以乘虛而入。
第四,外感六淫
李杲內傷脾胃學說提出之后,一般公認其致病因素有飲食、勞役、內傷七情三個方面,除此以外,李杲實際上將外感六淫也作為內傷脾胃的原因之一。
他在《脾胃論·脾胃損在調飲食適寒溫》 中對《內經》 “感于寒之為病,微則為咳,甚則為痛為瀉” 的說法進行了分析,認為 “或飲食失節,寒溫不適所生之病, 或溏泄無度, 或心下痞悶, 腹脅?脹,口失滋味,四肢困倦,皆傷于脾胃所致而然也”。除 《內經》 所提到的寒邪之外,李杲認為六淫中不論何種邪氣,均可損傷脾胃,即 “若風、寒、暑、濕、燥一氣偏勝,亦能損脾傷胃”。并且,他還具體論述了以脈象為診斷依據,對六淫傷及脾胃的診斷與治療。
另外,在 《內外傷辨惑論·暑傷胃氣論》 中,李杲根據《內經》 “氣虛身熱,得之傷暑” 的說法,直接提出了暑傷胃氣的觀點,并作為內傷脾胃論的重要內容,在諸著作中予以反復闡述,確立了系統的診治方法及以清暑益氣湯為首的有效方劑。
六淫為外感病之主要成因,這是自仲景以來世代相傳的病因理論之一。李杲以臨床實踐為基礎,以 《內經》 為依據,打破了舊有之成規,創造性地闡發了六淫作為致病因素在內傷證形成中的作用,為中醫病因學的發展做出了一定的貢獻。
在內傷病形成之病因理論上,李杲認為,內傷證可由某一種病因而形成,也可由多種病因相互作用而形成。雖然各病因都可造成內傷病,但致病原因不同,其傳變規律及常見癥狀亦因之而不同,其間有一定的規律性。飲食內傷,首先傷胃,脾繼之而病,其病多造成水谷精微轉運不足,周身失于生化之源。勞倦內傷首先傷脾,胃繼之而病,其病多致脾氣下流,陰火上沖,而形成內傷發熱,七情內傷,則主要在于助火乘脾,使元氣與陰火關系失調,而導致脾胃功能受損。六淫邪氣則通過由外及內的途徑,主要損傷脾胃之氣。諸種病因雖不同,但在病機上有一個共同點,就是均內傷脾胃。當諸病因中兩種以上同時作用于人體時,又具有常以七情內傷為先導的特點,在七情內傷、正氣虛弱的情況下,不僅飲食不節、勞役過度和外感六淫可成為致病因素,而且正常范圍內的飲食、勞動和六氣也可以在機體內在功能已失調的前提下成為致病因素。反之,如果機體正氣充足,脾胃強健,則也有可能抵御諸種致病因素的侵襲,“則能食而不傷,過食而不饑”。
2) 病理
脾胃論病理理論的核心論點是“內傷脾胃,百病由生”。具體表現在生化不足、氣火關系失調、氣機升降失常及脾胃與臟腑經絡九竅關系失常等方面。
第一,生化不足
基于脾胃為后天之本、生化之源的生理功能,不論何種病因導致脾胃功能失調時,都會使人體生化不足。李杲認為,病因不同,傷脾傷胃的側重點不同,導致的臨床表現也有差異,但最終都會脾病及胃或胃病及脾,從而出現相同癥狀。如形體勞役易傷脾,脾傷則一方面表現脾氣下陷、陰火上沖而出現內傷發熱; 另一方面則表現為氣虛而運化失司,出現“怠惰嗜臥、四肢不收”、“大便泄瀉” 等癥狀,脾虛則不能為胃運化水谷精微,從而導致胃氣因之而不足,進一步由于脾胃虛損,后天失養,最終導致周身生化不足。而飲食不節易傷胃,胃傷則受納失職,水谷不得腐熟,出現“飲食不化,口不知味……兀兀欲吐而惡食” 等表現。胃病脾無以運化,故繼之出現 “四肢困倦、心腹痞滿”等癥狀,最終亦導致周身的生化不足。
第二,氣火關系失調
脾胃為元氣之本,所以 “脾胃虛衰,元氣不足”。李杲認為元氣不足會產生兩方面的病理表現。其一,由于元氣為人身之根本,賴脾胃充養,而營運于周身臟腑經絡,因此,如果元氣不足,則會隨之出現各種虛損的表現,甚至影響人的壽命。他說: “脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”; “脾胃既損,是真氣元氣敗壞,促人之壽”。其二,由于元氣不足而導致氣火關系失調,這也是李杲有創見性的一個論點。
第三,氣機升降失常
氣機升降失常多表現為氣機之郁滯、下陷、逆上。其在病理學說中占重要位置,歷代醫家多有論及。如劉完素以“閉” 論之,張子和以 “邪” 論之,朱丹溪以 “氣”論之,而李杲之特點則在于以“虛”論之。從他的論著中可以看出,內傷脾胃是導致氣機升降失常的主要原因。他認為: “脾胃虛,濕土之氣溜于臍下,腎與膀胱受邪”,以致陰火上沖,“脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞而下流,清氣不升,九竅為之不利”,“陽氣虛弱,不得舒伸,伏匿于陰中”,從而導致“胃氣下溜,五臟氣皆亂,其為病互相出見” 的病理結果。由于在生理上李杲更重視氣機上升的功能,因此在病理上則重在對氣之下陷的闡述。但對氣之逆上也有論及,如《內外傷辨惑論·重明木郁達之之理》 中,他指出,飲食積滯于上焦,可導致土壅木郁,使肝氣失于疏達。治療之法,則以吐法調理氣機,使食積去則肝氣得舒。
第四,脾胃與整體關系失調
由于脾胃損傷直接影響了體內營養物質的生化,氣火關系失調,氣機升降失常,因此,其導致的病理結果,不僅僅是脾胃本身的病理變化,而且更重要的是使脾胃與周身臟腑、經絡、四肢百骸、五官九竅的關系也處于病理狀態,從而出現復雜多樣的臨床表現,即 “內傷脾胃,百病由生”。
雖然由內傷脾胃而導致的周身病變錯綜復雜,但其中也有一定的規律可循。李杲認為,其病變規律是: 脾胃變損,首先使氣血津液和六腑失于充養,繼之五臟無以稟受,進一步則由五臟所主的五官九竅、四肢百骸出現病理表現。分述如下:
脾胃與氣血津液之病理 脾胃在功能上失于為 “血氣陰陽之根蒂” 的作用,就會使氣血津液的生成與代謝處于病理狀態。在導致氣血津液病理的先后次序上,李杲認為,是由氣虛致津虧,進一步致血少。他說: “胃之一腑病,則十二經元氣皆不足,氣少則津液不行,津液不行則血虧,故筋、骨、皮、肉、血脈皆弱,是氣血俱羸弱矣。”
首先,內傷脾胃,元氣虧虛。李杲在《脾胃論·三焦元氣衰旺論》 中指出: 元氣為人身之根本,運行于上、中、下三焦,而脾胃虛損是元氣虧虛的根源,“此三元真氣衰憊,皆由脾胃先虛,而氣不上行所致也,加之以喜、怒、悲、憂、恐,危速矣”。
其次,內傷脾胃,津液代謝失常。李杲認為,脾主五液,津液均由氣而化生,賴氣以運行。脾胃不足,則氣不足以運化,就會出現兩方面的病理表現。其一,脾胃氣虛則正常之津液不得吸收,造成體內津虧; 水液下流于大腸,脾胃虛則大腸吸收功能障礙,出現腹瀉。其二,“氣少則津液不行”,運行阻滯,化而為濕邪。對于脾胃與濕,尤其是胃與濕的生理、病理關系,李杲的看法很有辯證的特點。他認為,在生理狀態下,濕與胃之間有著同性互化的關系。“人稟天之濕化而生胃也,胃之與濕,其名雖二,其實一也”,“濕能滋養于胃”。此之 “濕” 即生理上的津液。在病理狀態下,濕氣太過則損耗胃氣,胃氣又常為濕邪所阻。“濕能助火,火旺,郁而不通,主大熱,主病大旺”。此病理之內濕的形成當然是多方面的,但津液運行不利無疑是其形成的主要原因。
再有,內傷脾胃,必致血病。從李杲的論述來看,由內傷脾胃而導致的血液虧損主要涉及三方面的病理。其一,脾胃虛直接使血液化源不足; 其二,脾胃內傷,導致陽氣不足,進一步也可導致血病。這不僅由于 “陽無陰無以長,陰無陽無以生” 的生理依賴和病理影響關系,而且更由于 “陽氣根于陰血中”,陽氣虛則下陷陰中,使陰火熾盛,進一步也可能傷陰血。其三,脾胃內傷則津液不足,“津液不行則血虧”。正是基于對脾胃內傷可由多種渠道導致血病的觀點,李杲在治療血證中,倡用張仲景益氣生血之當歸補血湯以治血虛發熱,并有所發揮,如在治血虛兼胃有冷物壅遏之發熱證時,以柴胡升麻湯,方中以黃芪一兩,而當歸僅一錢,不是直補其血,而是通過益氣升陽疏風,以恢復脾胃功能,其血液自然得到充養。又如治 “氣血俱不足” 的參歸湯中,也是以黃芪、人參、甘草等品益氣為主。這些都是他對脾胃與血液病理關系認識在治療上的體現。
另外,從李杲方中善佐以當歸、紅花來看,說明或多或少的血瘀病理也是很容易出現在脾胃內傷的狀態下的。
脾胃與六腑之病理 “六腑受氣于胃”,在病理狀態下,“胃既受病不能滋養,故六腑之氣先絕”。在脾胃與六腑之病理關系中,李杲尤其重視與膽的關系,其次是大小腸、三焦,而對于脾胃與膀胱之病理則很少論及。
首先,脾胃與膽之間,由于生理上的相互依賴關系,致使病理上也是互相影響的。一方面,脾胃內傷,則少陽膽氣充養不足,出現氣機失于升達的病理表現; 另一方面,少陽甲膽春升之氣不足,胃氣無以引發,不得上行,就可能出現脾胃之氣上升不足,甚至反陷于下。因而這兩方面是互相影響,并可互為因果的。因此,李杲在治療脾氣下陷等病證時,每以柴胡等人少陽經之藥加入方中,其道理就在于通過引發少陽而達補中益氣之目的。
其次,脾胃與大小腸之間,在病理上,是大小腸從屬于脾胃的關系。脾胃之功能失常,必然影響大小腸之功能,從而出現腹瀉以及津虧液燥等病理表現,對此,李杲在 《脾胃論》 中專門列有 “大腸小腸五臟皆屬于胃,胃虛則俱病論”,予以系統的闡述。
脾胃與五臟之病理 李杲對脾胃與五臟之病理關系非常重視,其內容在其論著中占據了重要位置,歸納他對脾胃與五臟病理的論述,大致有三個方面。其一,脾胃的功能失常,通過六腑,影響到五臟。這是由于“五臟之氣各受一腑之化,故言五臟之氣已絕于外,是六腑之氣先絕,五臟無所稟受而后氣絕矣”。其二,李杲提出了脾胃與其他四臟相關理論。他在《脾胃論·脾胃盛衰論》 中,以五行學說為依據,概括了脾胃與其他四臟之間 “至而不至”、“所生受病”、“所勝妄行”、“所不勝乘之” 這四種病理關系。至而不至,心火衰微不生脾土,心火亢盛反克脾土均可產生心之脾胃病; 所生受病,脾土累及肺金而產生肺之脾胃病; 所勝妄行,肝木克伐脾土,產生肝之脾胃病; 所不勝乘之,腎水反侮脾土,產生腎之脾胃病。四種病理關系中有一個共同的病機要點,即脾胃內傷。其三,以五亂理論闡述脾胃與其他諸臟的病理。五亂,即五臟之氣交亂。由《靈樞·五亂》 首先提出。李杲在 《脾胃論·胃氣下溜,五臟氣皆亂,其為病互相出見論》 中,把 《靈樞·五亂》 的全文基本引用,并在經文之后加以補充說明,從內傷脾胃百病由生的角度進行了發揮。他認為,脾胃元氣不足,谷氣下流,致氣機升降失調,清濁相干,陽氣不升反陷下焦,濁陰不降反逆上焦,從而出現腸胃及頭、心、肺、臂、足的 “五亂” 病理表現。
綜合脾胃與五臟之病理三方面的內容,雖病理機制上各有特點,但都是以脾胃內傷為基本病機,正是由于有了脾胃內傷的前提,才導致了虛損、乘侮和五亂的病理結果,而這些病理結果又反過來加重了脾胃內傷。這是脾胃與其他四臟病理關系的共性特點。具體到脾胃與心、肝、肺、腎之間,又有其個性特點。
脾胃與心之病理,可以歸納為 “至而不至” “氣亂于心” 的母子相及關系。在脾胃內傷的前提下,影響心之功能正常,又反過來使脾胃功能更受損害。主要有虛、實兩種病理表現。虛者,由脾胃虛損,心失所養,心火衰微,更不得溫生脾土,使脾胃機能更加紊亂,而化生陰火。他說: “脾胃不足,是火不能生土,而反抗拒,此至而不至,是為不及也。” 實者,是相對而言之實,由各種致病因素導致“心火亢盛,而乘其土位”。他說: “心火亢盛,乘于脾土之位,亦至而不至,是為不及也。” 此為相對 “火不生土” 而言之實,并非純屬實證。其形成必有脾胃虛弱在先,李杲認為: 此證由 “飲食不節,勞役所傷,以至脾胃虛弱,乃血所生病也”。
由于脾胃與心之病理關系有虛、實等不同,因此,其臨床表現的側重點不同,因而可以出現多種病證。李杲重點提出并加以論證的有: ①氣亂于心證,是兼加火不生土與心火乘土虛實二證于一身,其臨床表現以 “煩心密嘿,俯首靜伏” 為典型癥狀。②熱中證,由于心火亢盛,乘其脾土,使脾胃功能紊亂而形成。他說: “以五臟論之,心火亢盛,乘其脾土,曰熱中,脈洪大而煩。” ③暑熱證,在病機上為心火乘脾,為一般暑熱之變證。他在清暑益氣湯證 “變證加減法” 中提出: “心火乘脾,乃血受火邪而不能升發陽氣復于地中,地者,人之脾也。” 這就說明了其病理機制在于: 暑濕季節,心火侵侮脾土,脾受火侵,陽氣壅遏而為熱證。他唯恐后之學者不解其意,于論后又重申,“脾虛緣心火亢甚而乘其土也”。④氣瀉心亂證,即補中益氣湯證兼心神被擾的變證。李杲認為,此證病機在于脾胃虛弱,心火乘虛侵襲。⑤火擾心神證,在脾胃與心之病理關系上,側重于心神被擾,而兼有脾胃虛損,具體又可分安神丸證、朱砂安神丸證、火郁湯證等等。安神丸證臨床表現為心神煩亂怔忡,兀兀欲吐,胸中氣亂而熱, 有似懊??癥狀, 其病機在于膈上血中伏火,陰火上浮。朱砂安神丸證臨床表現為 “心煩懊??, 心亂怔忡, 心下痞悶,食入反出”,其病機為 “上熱胸中氣亂”。火郁湯證其臨床表現以 “五心煩熱”為主,病機為 “心火下陷于脾土之中,郁而不得伸”,“是火郁于地中”。
脾胃與肺之病理關系,可以歸納為“所生受病”,“肺之脾胃虛”,“濕熱成痿,肺金受邪” 和 “氣亂于肺” 等母子相及關系。其中也有偏虛者,或偏實者,或虛實夾雜之不同。其中 “所生受病” 與 “肺之脾胃虛” 均屬虛,其間又有差異,“濕熱成痿,肺金受邪” 屬虛實夾雜,而氣亂于肺則屬于偏實者。
其一,“所生受病”,是脾胃與肺相失于母子相生關系,脾胃虛弱不足以生肺,清陽之氣不得上升于肺,飲食水谷不得化生精微,故陽不足而陰有余,體有余而用不足,肺失所養,清肅不行,所以出現一系列呼吸、衛外及精神方面的病理表現。他說: “所生受病者,是肺受土火木之邪,而清肅之氣傷”,“肺金受邪,由脾胃虛弱不能生肺,乃所生受病也”。
其二,“肺之脾胃虛”,李杲主要指發于秋燥季節的脾虛及肺證。他認為,在素有脾胃虛弱、怠惰嗜臥、四肢不收等情況下,值秋燥之季,濕熱稍退,當清而未清,濕熱有余,郁阻脾胃,使陽氣不得舒伸,脾胃借時令之邪傷及肺,使肺氣亦因之而虛損,故稱為 “肺之脾胃虛”,即“母病及子” 之意。其病本在脾胃,病標在肺。在臨床表現上,由于 “肺主諸氣,肺氣有傷,則五臟之氣皆不足,而陽道不行也”,故有 “胸滿、少氣、短氣”,肺之衛外失職,則 “皮毛不能御寒”; 五臟之氣不足,神無所護,故 “精神少而渴,情慘慘不樂”; 若兼感外邪,“咳嗽寒熱者,濕熱乘肺也”; 濕熱蘊阻,故 “體重節痛,口苦舌干,食無味,大便不調,小便頻數,不嗜食,食不消”; 肺金受病,當旺不旺,故 “兼見肺病,灑淅惡寒,慘慘不樂,面色惡而不知”。李杲明確指出,之所以有上述肺之脾胃虛的臨床表現,其病機關鍵在于 “乃陽氣不伸故也”。脾虛及肺,并不只限于上述 “所生受病” 和 “肺之脾胃虛” 兩證型,李杲在著作中提到的還有: ①補中益氣湯變證,兼肺之虛損者,李杲在補中益氣湯 “立方本旨” 中指出: “脾胃一虛,肺氣先絕,故用黃芪以益皮毛,而閉腠理,不令自汗損其元氣,上喘氣短,人參補之。”②重強證,一般認為本證由脾強胃弱,氣不和順而致,以腹脹、飧泄為主要臨床表現。李杲則認為,重強證不僅與脾胃有關,而且肺之氣虛、清氣下流在其中也有重要作用,肺脾重虛,其氣不升,反重疊降于下焦而為病。他說: “肺本收下,又主五氣,氣絕則下流,與脾土疊于下焦,故曰重強。”③厥證,李杲所論之厥證,并非傷寒之寒厥、熱厥,而是由脾虛及肺所產生的內傷虛證,二者有原則之區別。他認為,脾胃虛弱,必上焦之氣不足,加之遇夏熱盛損傷元氣之外因,使熱乘肺金,氣血陰陽俱不足,營衛失職,故為厥證。并且,此證隨一天時間不同而變化。早晚之時,陰氣尚盛,陽氣衰于上,則寒厥而氣虛,日高之后,陽氣將旺,而陰氣衰于下,則熱厥而陰虛。此即 “隨時為病”,治療也應隨之而有所區別,即 “隨病制方”。因此,李杲立 “脾胃虛弱隨時為病隨病制方” 一篇論之。
其三,濕熱成痿,肺金受邪。痿證多屬虛,但也有虛實夾雜者。李杲所論之痿證屬后者。他認為,此種痿證的形成,既有脾肺虛損之內因,又有濕熱郁阻之外因,其發生 “必借時氣”。夏秋之交,濕熱溽蒸,如素體脾胃虛弱,時氣乘虛損及肺金。肺金受損,失于宣發肅降以養周身之功,絕腎水之上源,胃失所養,則有可能導致以兩足或腰以下痿軟為特征的痿證發生。他在《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨時制方》和《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》 中分別闡述了足痿和腰以下痿。首先,關于足痿,他認為是由于 “夫脾胃虛弱,遇六七月河漲霖雨,諸物皆潤,人汗沾衣……汗泄甚則亡津液,亡津液則七神無所依。經云: 津液相成,神乃自生。津者,庚大腸所主,三伏之交,為庚金受囚也,若亡津液,汗大泄,濕令亢甚,則清肅之氣甚,燥金受困,風木無制”。臨床以 “身重短氣,甚則四肢痿軟,行步不正,腳欹,眼黑欲倒” 為典型表現。其次,李杲在 《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》 中,對腰以下痿證進行了更系統的論述。他說: “六七月間,濕令大行,子令母實而熱旺,濕熱相合而刑庚大腸,故寒涼以救之,燥金受濕熱之邪,絕寒水生化之源,源絕則腎虧,痿厥之病大作”; 其臨床典型表現為 “腰以下痿軟癱瘓不能動,行走不正,兩足欹側”。綜合上二論李杲對痿證的論述,可以看出,足痿其病機重在津液耗損,肺與大腸受損,而風木無制; 腰以下痿之病機則偏肺金濕熱之邪郁阻,失于清肅。但二者有兩個共同的特點: 其一是痿證有多發生于夏秋之交的時間性特點; 其二是痿證發生在肺,其根源在脾胃。這兩點都是具有創見性的認識。
其四,氣亂于肺。這是脾病及肺之病理中,屬于偏實者,氣亂于肺,是五亂理論的重要內容之一。在總的病機上,與氣亂于心相同,均由脾胃功能失常,氣機升降乖亂,清氣不升反降于下,濁氣不降反升于上而形成。但在病理部位上,以肺為主,表現于肺失清肅下行,出現 “俯仰喘鳴,按手以呼” 等臨床表現。由此可以看出,氣亂于肺,屬喘病范疇。喘病有在腎在肺之虛實不同。李杲引 《內經》所言之氣亂于肺,喘應屬脾病及肺、痰火氣結之偏實之證。
脾胃與肝之病理,主要有 “所勝妄行” 之肝木乘脾和土壅木郁兩個方面。首先,李杲在 《脾胃論·脾胃盛衰論》 中,說明了脾胃與肝之間肝木乘脾、所勝妄行的病理關系,認為其形成緣于心火旺,子令母實,使肝木旺,肝木挾火之勢妄行,脾胃首先受累。他說: “所勝妄行者,言心火旺,能令母實。母者肝也,肝木旺,則挾火勢,無所畏懼而妄行也。故脾胃先受之。” 所勝妄行病理臨床表現為,“肝火妄行,胸脅痛、口苦、舌干、往來寒熱而嘔、多怒、四肢滿悶、淋溲、便難、轉筋、腹中急痛,此所不勝乘之也”。在上述典型癥狀的基礎上,由于內在體質及兼感邪氣之不同,臨床又可有不同的兼癥:如肝火郁而不伸,克制脾土,則使脾胃運化失職,津液不能正常運行,化而為濕,就會出現 “身體沉重,起則疼痛,蓋濕熱相搏,風熱郁而不得伸,附著于形也”。又由于 “脾裹血,胃主血,心主脈,脈者,血之府也,或云心主血,又云肝主血,肝開竅于目也”,因此,肝風心火與脾濕相搏之時,易于 “或目病而生內障”;如血分受風火之邪,擾亂神志,則 “或見妄聞,起妄心,夜夢亡人,四肢滿悶轉筋,皆肝木太盛而為邪也”。其他還可出現 “或生痿,或生厥,或中風,或生惡瘡,或作腎痿,或為上熱下寒” 等等。
雖上述復雜或然癥的出現與 “為邪不一” 有關,但在病理機制上均為木火壅遏脾土所致。對此,李杲歸納說: “皆風熱不得生長,而木火遏于有形也。”
其次,關于土壅木郁,李杲在 《內外傷辨惑論》 中有 “重明木郁達之之理” 一論。論中以八卦為依據,說明了萬物之中陰陽上下相交,“陽本于陰,陰根于陽”的氣機升降浮沉規律,聯系到人體,他認為,人身乃天地中一物也,也應與天地規律相吻合,五臟之氣處于升降浮沉的運動變化中。其中肺主氣,居于上,其氣應肅降下行。胸中為肺之分野,如果太陰脾土有形食積,食物壅塞胸中,就會使肺失肅降,進一步就會抑遏肝木之氣不得升達,故形成木郁。對此種木郁,李杲主張以吐法去其有形之食積。對于肺金來說,氣不得降而反用上吐之法,屬塞因塞用。通過吐,使積食得出,氣機因之,而復于疏達,使木郁得解,這是吐以去食積,瀉肺金,以助肝木。他說: “以人身是五臟之氣收降藏沉之源出于肺氣之上……太陽者肺金收降之氣,當居下體,今反在于上,抑遏厥陰風木,反居于下,是不得升也,曰木郁。故令吐出窒塞有形土化之物,使太陰肺收于下體,復其本以衰之,始上升手足厥陰之木,元氣以伸其舒暢上達之志,得其所矣。況金能克木,以吐伐之,則金衰矣。金者,其道當降,是塞因塞用,歸其本矣,居以上遏其木,故以吐伸之,乃瀉金以助木也。” 這種從脾肺肝對土壅木郁機理的解釋,打破了前人單純以五行學說進行解釋的局限,不僅提出了脾肺肝土壅木郁以吐達之的系統理論,更重要的是其間引入了肺之病理,也融入了氣機升降理論,這是對中醫基礎理論的完善和補充,也對臨床治療所用之吐法的功用予以了新的闡述。
脾胃與腎之病理,李杲主要是從腎之脾胃虛及脾胃與其他四臟相關理論的角度進行論述的。首先,關于腎之脾胃虛,李杲《內外傷辨惑論》有 “腎之脾胃虛方”一論,后又引入 《脾胃論·腎之脾胃論》之中。所謂腎之脾胃虛,即脾胃虛損影響及腎。由于生理上脾胃升降之機下行及腎,因而在病理上脾胃虛損到一定程度就可累及于腎。李杲之腎之脾胃虛,側重于陽虛,由脾胃積寒,下迫于腎,使腎陽衰困,陽虛四起。他說: “凡脾胃之證,調治差誤,或妄下之,末傳寒中,復遏時寒,則四肢厥逆,而心胃絞痛、冷汗出”;“飲食不美,氣不調和,臟腑積冷,心腹疼痛,大便滑泄,腹中雷鳴,霍亂吐瀉,手足厥逆,便利無度”。在腎之脾胃虛中,除脾病及腎之外,也可由腎反侮脾土。李杲 “腎之脾胃虛方” 中,有神圣復氣湯證就體現了這一點。他認為,足少陰腎水,乘冬季時令之旺氣,“子能令母實,手太陰肺實,反來侮土”。由于本證元氣受損,先后天皆受累,因此臨床有錯綜復雜的表現,如腰背胸膈閉塞疼痛,善嚏,口中涎,目中泣,鼻流濁涕等五官九竅、四肢骨脈病癥等達50余種之多。
其次,在脾胃與四臟相關理論中,李杲提到了所勝妄行、腎水侮土和土盛克水兩種病理。所勝妄行,腎水侮土在形成原因上,李杲認為與肝木妄行有關。肝木妄行,子病累母,“水乘木之妄行而反來侮土”。而土盛克水之病機在于: 脾胃內傷,水谷之氣不得運化,反陷于下,出現脾氣下流,引動腎間陰火,即所謂 “下元土盛克水,致督、任、沖三脈盛,火旺煎熬,令水沸騰”,使腎之水液代謝失常,腎水隨督、任、沖三脈上行,反過來又侵及肺脾。侵于脾,涎唾出于口; 侵于肺,痰嗽出于喉,下行又可自入于腎之本臟,出現“下行為陰汗,為外腎冷,為足不任身,為腳下隱痛” 等等。由上之所論可以看出,在脾胃與其他四臟病理關系中,腎之脾胃虛是比較嚴重的復雜病證,李杲對其論述也至為詳細。
綜上所述,李杲對脾胃與其他四臟間的病理關系是非常重視的。他以五行學說、氣機升降理論及 《內經》 “五亂” 理論為依據,又依每一臟的功能特點,分別進行了分析。其理論的內容,以內傷脾胃為中心,虛證為主。雖其中也涉及實證,但也是相對之實,多屬于虛中挾實。這里,有兩點是值得注意的: 其一,李杲重視五臟在病理狀態下的互相影響,不論是其所論之脾胃與某臟的病理關系,還是某一病證的形成機理,往往不是單純由某一個或兩個臟腑功能失調而形成,而常常是五臟的交互影響和相兼為病,即 “胃氣下溜,五臟氣皆亂,其為病互相出見”。如腎水侮土中有肝木妄行的作用,土壅木郁中有肺失肅降的作用等等。其二,關于李杲對五臟病理是否同等重視,歷有爭議,一般認為,他重點放在脾胃與肺、腎間病理關系上,而對脾胃與肝心的病理關系略而不詳; 也有人認為,這種略而不詳是由于脾胃之氣機的升降,上極于肺,下極于腎,而肝心包括在肺腎之內。之所以給人以重肺腎的表面印象,是由于李杲在 《內外傷辨惑論》 中有 “肺之脾胃虛方” 和“腎之脾胃虛方”,在《脾胃論》 中又重申了上二論,前者轉載入 “肺之脾胃虛論”,后者的主要內容被附于“脾胃損在調飲食適寒溫”之末。二書中都沒有 “心之脾胃虛” 與 “肝之脾胃虛” 之論。但在系統地閱讀《內外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》三部著作后,可以發現李杲雖然沒有明確提出肝之脾胃虛和心之脾胃虛,但對脾胃與心、肝之病理的論述內容卻很豐富,并非忽視。對脾胃與心之病理關系,李杲進行重點論述之處,就有六處之多。其一,在《脾胃論·脾胃虛衰論》 中論述了至而不至之 “火不生土” 與 “心火乘脾”兩種病理變化; 其二,在其代表方劑補中益氣湯的 “立方本旨” 中,論述了心火乘土及脾虛陰火伏于血中,致心無所養之悗病的證治,提出以仲景之法補水救火或朱砂安神丸治之。其三,在 “長夏暑熱困胃尤甚用清暑益氣湯”論中,討論了心火乘脾,脾受火侵,致傷陰血,不能升發下陷之陽氣的證治。其四,在《脾胃論》中,雖無心之脾胃虛論,但有 “調養心神安治脾胃論”,指出對 “神無所養,津液不行”,“心生凝滯,七神離形” 之證,“善治斯疾者,惟在調和脾胃……則慧然如無病矣,蓋胃中元氣得以舒伸故也”。其五,在《蘭室秘藏·雜病門》 中,也對脾胃不足、心火上擾而致心神不安證進行了闡述,論下有安神丸、朱砂安神丸、火郁湯等方劑。其六,大 “五亂” 理論中,“氣亂于心” 也是其重要內容之一。對于脾胃與肝之病理關系,除在脾胃與其他四臟相關理論中有論述外,在 《內外傷辨惑論》 中有 “重明木郁達之之理” 一論,以相對較長的篇幅,系統論述了食積與肝郁的辯證關系。因此,可以認為,李杲對心肝也是比較重視的,很具有個人特色。之所以未提心之脾胃虛與肝之脾胃虛,其原因在于,脾胃虛損及心者,常兼有心火內伏。脾胃虛損及肝者,又多有氣郁在里,因而籠統地以虛概括之,似有牽強之嫌。所以李杲根據心肝二臟的特點分別以調養心神和疏理木郁為主要內容而立論。從其立論的文字篇幅來看,與肺腎比較,無明顯差別,某些方面甚至詳于肺腎。而查李杲對肺腎的論述,也無特別重視之意。他在《內外傷辨惑論·肺之脾胃虛方》 下,僅有數句論說,其后也只附有升陽益胃湯三方,在吸收轉載于 《脾胃論》 時,也未增加內容,為全書最短的論文之一。對于腎的論述,雖在 《內外傷辨惑論》 中有“腎之脾胃虛方”,但并無論述,只列有沉香溫胃丸及神圣復氣湯二方及方后注解,在《脾胃論》 中也只是吸收了上二方附于書末,未列專論。當然,并不是說李杲不重視肺腎,只是借上述資料以說明他對脾胃與四臟關系并無偏重。
脾胃與九竅之病理 李杲對脾胃與九竅的病理認識,是在 《內經》基礎上發展而來的。他在著作中,引用了 《內經》 多條經文作為理論依據。如 《素問·通評虛實論》: “頭痛,耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。” 《素問·生氣通天論》: “陽不勝其陰,則五臟氣爭,九竅不通。” 《難經·三十七難》: “五臟不和,九竅不通。” 他在《脾胃論》 中,辟有 “脾胃虛則九竅不通論”,在 《蘭室秘藏》 與 《東垣試效方》中都有 “眼耳鼻門”,系統論述了脾胃在九竅病發生發展中的作用及診治方法。
他認為,由于生理上 “五臟之氣上通九竅,五臟稟受氣于六腑,六腑受氣于胃”,因而在病理上,脾胃內傷則元氣不足,陰火上乘,六腑失養,使五臟無所稟受。清陽之氣不得上升,陰精不得上奉,其與之相關的孔竅必然因之產生病理變化,從而總結出由脾胃內傷、六腑失養、五臟無所稟受、九竅不通的病變規律。他反復指出: “胃既受病不能滋養,故六腑之氣已絕,致陽道不行,陰火上行……故言五臟之氣已絕于外”; “脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞下流,即清氣不升,九竅為之不利”; “夫脾胃不足則血病,是陽氣不足,陰氣有余,故九竅不通”; “胃氣一虛,耳目口鼻俱為之病”。強調了脾胃在九竅病理中的作用,同時,由于各孔竅與內在臟腑的聯系不同,因而具體到某一孔竅的病理,又往往是脾胃與其相關臟腑的共同作用。
其一,目之病理,常與脾胃及心肝有關。首先,脾胃內傷是目疾發生的基本原因,“心事煩冗,飲食失節,勞役過度,致脾胃虛弱,心火上盛,則百脈沸騰,血脈逆行,邪害孔竅,天明則日月不明矣”。“脾者,諸陰之首也。目者,血脈之宗也,故脾虛則五臟之精氣皆失所司,不能歸明于目矣”。因而在治療上,提倡調理脾胃,養血安神,他說: “凡醫者不理脾胃及養血安神,治標不治本,是不明正理也。”如對內障眼病,李杲認為: “內障眼得之脾胃之氣衰弱,心火與三焦俱盛,飲食失節,勞役形體,心不得休息,故上為此疾”,治療則以沖和養胃湯,實即補中益氣湯之加減方。又如對視物昏花,李杲指出 “飲食不節,勞役形體,脾胃不足,得內障耳鳴或多年昏暗,視物不能”,其治療也是以健脾益氣為主,制益氣聰明湯等。
其次,目之病理,往往是脾胃與心肝等臟腑功能失調共同作用的結果。從李杲的論述來看,主要有兩種證型,即木火乘土上犯型和木火乘土血熱型。木火乘土上犯型由心火旺,令肝木實,肝木挾火乘于脾胃,上行于目,從而產生目疾。他說:“少陰心之脈挾目系,厥陰肝之脈連目系,心主火,肝主木,此木火之熱盛也”; “心火旺能令母實……肝木旺,無所畏懼而妄行也,故脾胃先受之”。針對其肝木挾火乘于脾胃之病機,李杲提出,在治療用藥上 “其味宜苦、宜酸、宜涼”,“諸酸主收心氣,瀉木火也; 諸苦瀉火熱,則益水也,乃加黃芩、黃連瀉中焦之火”。同時,大忌食用大熱大寒之物,“大寒之物,此則能損胃氣不行,則元氣不生,胃氣下流,胸中三焦之火乘于肺,上入腦灼髓”;“大熱之物又助火邪,此蓋不可食”。至于木火乘土兼血熱型,可以認為是上一證型的進一步發展。由于生理上目賴血以養,而心肝脾共同完成血運之功能,因此,在肝木挾火乘于脾土之時,此內生風熱之邪極易傷及血分,造成血熱血虧,“木火遏于有形之中”。除上述兩種證型之外,其他內生火熱的病理狀態下,也可影響目之功能。如瞳子散大。李杲認為,由食辛熱太甚而致內生火熱,壯火內傷脾胃,食氣耗血,故精散而視物不清。
李杲這種在目之病理上以脾胃與心肝為主,在病性上以虛、火為重點的認識,改變了以往醫家唯以調肝治目疾的傾向,充實了中醫眼科病理學和治療學的內容。
其二,鼻之病理,常與脾胃及心肺有關。鼻為肺所主,為心所用,但脾胃不僅對鼻有濡養功能,而且心肺之功能正常與否,在很大程度上也取決于脾胃。故鼻之為病,雖有在肺、在心之不同,但都以脾胃內傷為其基本病機。首先,胃虛則營運不利,宗氣不升,鼻失所養而為病。他說: “夫陽氣、宗氣者,皆胃中生發之氣也,其名雖異,其理則一。若因饑飽勞役,損傷脾胃,生發之氣既弱,其營運之氣不能上升,邪害空竅,故不利而不聞香臭也,宜養胃氣,使營運陽氣、宗氣上升,鼻則通矣。” 其次,胃氣不足,抗病能力降低,外感之邪侵襲,鼻首當受邪,邪氣犯鼻,呼吸不通,清氣不得正常入于心肺之脈,進一步影響了心肺功能。他說: “因胃氣失守,寒邪客于面,鼻亦受之,心不能為用而不聞香臭,故經曰: 心肺有病,鼻為之不利。潔古老人云: 視聽明而清涼,香臭辨而溫暖者是也,治法宜先散寒邪,后補衛氣,使心肺之氣交通,則鼻利而香臭嗅矣。” 很明顯,此種鼻疾屬外感證,由于其有脾胃不足在先,又以鼻息不利為主癥,因此,李杲在內傷證鼻病中亦予以論述。
其三,口齒喉舌之病理,往往與脾胃及心腎有關。李杲在《蘭室秘藏》 中,有“口齒咽喉門”,門下有 “口齒論”,后羅天益整理《東垣試效方》時,將其內容引入“牙齒門” 中。首先,口齒之病理,主要與脾胃有關,旁涉手陽明大腸和足少陰腎,其中,脾胃既可以直接單純致病,又可以通過影響腎與大腸功能而間接致病。其直接致病,常出現在胃經有風邪或熱邪的狀態下,脾胃中有風邪,可 “致使上下牙疼痛不可忍,牽引頭胸,滿面發熱大痛”; 間接致病則由于腎主水,大腸主津,而水津運化全賴脾胃,脾胃內傷,可導致水液代謝失常,或津虧液燥或水液內停化為濕熱,而致口齒疾患。因此,在治療上,不論虛實,均應顧及脾胃的情況,或清或補,以平為期。如 《東垣試效方》 中有李杲 “治風熱牙痛治驗”,其病案如下:“劉經歷之內,年三十余,病齒痛不可忍,須騎馬外行,吸涼風則痛止,至家其痛復作。” 李杲問明病情后認為: “此病乃濕熱為邪也。” 其病因、病理為,足陽明本為多氣多血之經,加之膏粱厚味,有傷脾胃,內蘊濕熱之邪,而為牙痛。治療則“以黃連、胡桐淚之苦寒,新薄荷葉、荊芥穗之辛涼,四味相合而作風寒之氣,治其風熱為主,以新升麻之苦平,行陽明經為使……又以調胃承氣湯去硝加黃連以治其本”。由上案可以看出,即使對于濕熱實證之牙痛,李杲也是立足于祛脾胃之濕熱以取釜底抽薪之功,其治療結果是,“服之下三兩行,其痛良愈,遂不復作”。其次,舌之病理,主要與脾胃及心有關。李杲對其所論不多。再有,咽喉、廉泉在病理上與脾胃直接有關。由于生理上二者為氣津之通路,此氣由脾胃升降功能所主,此津由脾胃生化功能所化,因此病理上如果脾胃內傷,則氣不能升降,津不能上承,就會致成咽喉與廉泉的病變。其治療,李杲強調宜補不宜瀉。
其四,耳之病理,李杲論述較少,只在《蘭室秘藏·眼耳鼻門》 中有 “柴胡聰耳湯”,治療 “耳中干結,耳鳴耳聾”,但從方中用人參、炙甘草來看,仍可體會出脾胃氣虛在其中的病理作用。
此外,由于脾胃與其他臟腑及五官九竅的病理關系均很密切,因此,一方面脾胃常與其他臟腑一起,同時作用于某一孔竅,使其產生病理變化; 另一方面脾胃內傷時,也常常不是使某一孔竅單獨致病,而是同時影響幾個孔竅的功能失常。如神圣復氣湯證,為寒水復火土之仇,上盛下虛而中氣不足之證,其臨床表現中多為九竅癥狀,有 “口中涎”,“不知味,食少”,“目中泣”,“目中流火”,“鼻中流濁涕不止”,“或如息肉,不聞香臭”,“耳鳴耳聾”,“牙齒動搖不能嚼物” 及二陰功能失常等等。
李杲對脾胃與九竅之病理認識是在生理關系的基礎上,結合致病因素而進行論述的。脾胃與九竅在病理上密切相關的觀點,應該說不是發明于李杲,而是在《內經》 中早已屢見不鮮,但是并未引起后之學者注意。在這種情況下,李杲將 《內經》 《難經》 的有關論述進行匯集,并充實發展為系統的脾胃與九竅病理理論,確有承前啟后之功。
總之,由于脾胃與氣血津液、五臟六腑及五官九竅有著上述密切的病理關系,因此,李杲提出了著名的 “內傷脾胃,百病由生” 的學術見解,作為其內傷脾胃論的核心。他在《脾胃論》之首篇 “脾胃虛實傳變論” 中對其進行了系統的闡述。他首先列舉了 《素問·五臟別論》等篇章中關于脾胃與氣血津液、五臟六腑等生理病理關系的原文八條,從而得出結論: “歷觀諸篇而參考之,則元氣之充足,皆由脾胃元氣無所傷,而后能滋養元氣。若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也。” 為具體說明病從脾胃生的機理,他又從四個方面以 《內經》為依據,進行了分析。
其一,內傷脾胃易損陽氣,陽氣被擾,諸病由生。他說: “《生氣通天論》云: 蒼天之氣,清靜則志意治,順之則陽氣至,雖有賊邪,弗能害也,此因時之序,傳精神,服天氣。失之,內閉九竅,外壅肌肉,衛氣散解,此謂自傷,氣之削也……故蒼天之氣貴清凈,陽氣惡煩勞,病從脾胃生者一也。”
其二,內傷脾胃,陽精所降,故其人夭。李杲從生理、病理角度對《五常政大論》“陰精所奉其人壽,陽精所降其人夭”進行了解釋,提出: “陰精所奉,謂脾胃既和,谷氣上升,春夏令行,使其人壽;陽精所降,謂脾胃不和,谷氣下流,收藏令行,故其人夭,病從脾胃生者二也。”這種以脾胃功能正常與否來解釋“陰精所奉”及“陽精所降” 的說法,是其從脾胃論出發對 《內經》 的發揮,頗具個人特色。
其三,內傷脾胃,易損少陽春升之氣。《六節藏象論》云: “脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉稟之本……凡十一臟取決于膽。” 李杲據上一經文進一步認為,“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬化安,故膽氣春生,則余臟從之”,又由于少陽之氣與脾胃之功能有協調作用,胃氣之上行有賴少陽膽氣的引發,少陽之氣賴胃氣充養,故內傷脾胃,必使少陽春升之氣不足,膽氣不升,則胃氣不得上行,故“膽氣不升,則飧泄、腸澼不一而起矣,病從脾胃生者三也”。
其四,內傷脾胃,氣或乖錯,津液血神皆不足。“經云: 天食人以五氣,地食人以五味。五氣入鼻,藏于心肺,上使五色修明,音聲能彰; 五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生。” 這就說明了脾胃化生水谷精微以充養諸氣,進一步化生津血及養神的生理功能。李杲進而認為,如果脾胃內傷,則氣之充養不足,氣之運行乖亂,津血無以化,七神無以養,則會產生各種病變,即所謂 “氣或乖錯,人何以生?病從脾胃生者四也”。在闡述了上述四個方面病從脾胃生的機理之后,李杲特意指出,不僅內傷病多由脾胃而生,而且在外感病的發生過程中,脾胃內傷也起了一定的作用,如果脾胃功能正常,形氣得以充養,則可以抵御邪氣而不病。他說:“至于經論天地之氣,感則害人。五臟六腑及形氣俱虛,乃受外邪,不因虛邪,賊邪不能獨傷人,諸病從脾胃而生明矣。”
3. 陰火學說
陰火學說為病理學說,是由李杲內傷脾胃論衍生而來。關于陰火,李杲本人未列專論,也并未作為一種學說單獨闡述,其內容散在于內外傷辨惑論與內傷脾胃論之中,經后人對其總結歸納,而為陰火學說。
由于對陰火的概念和病因、病機,李杲論之較含混,致使后人對其理解不一,引起了關于陰火的爭議,至今未有統一意見。在研究李杲其人、其學說的過程中,力圖對陰火之概念、病因、病機及治法做出盡量符合李杲原著精神的歸納與評述。
(1) 陰火概念之爭及評述
1) 關于陰火概念之爭議
對于陰火概念,由于李杲本人論之未清,以致眾說紛紜。
首先,關于陰火之名詞,有人認為,并非首創于李杲,而是自宋·龐安時就有之,金·張元素亦有論及,但查《傷寒總病論》,雖有 “陰”與 “火” 二字連用,但其原文為 “濕溫取足少陰水、手少陰火”,顯然,將此 “陰” 與 “火” 作為單獨名詞來理解是錯誤的。而張元素之《醫學啟源》 中,只言 “相火”、“火”,而并未言 “陰火”。因此,關于陰火之名詞,屬李杲所創無疑,誠如 《醫經溯回集》所云: “名為陰火者,其東垣始歟。”
對于陰火,李杲屢有論述,僅《內外傷辨惑論》與 《脾胃論》二書中,除內容重復者外,就有18次之多。在其論述中,不僅陰火所涉及臟腑不同,而且病理表現亦多種多樣,致后世醫家雖肯定陰火的存在,但對陰火概念的內涵爭論不休。
最早對東垣陰火及火與元氣不兩立說進行評論的是元·朱丹溪。一般認為,朱丹溪對陰火是持否定態度的,他反對東垣火為元氣之賊的說法,但查丹溪原著,并非如此,恰恰相反,是在肯定東垣之說的前提下,認為相火有生理、病理之分,而病理狀態下的相火即為陰火。他說: “或曰相火,天人所同,何以東垣以元氣之賊?又曰火與元氣不兩立,一勝則一負?曰: ……相火易起,五性厥陽之火相扇,則妄動矣,火起于妄,變化莫測,無時不有,煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死……相火之氣,經以火言之。蓋表其暴悍酷烈,有甚于君火者也,故曰相火元氣之賊。” 因此,可以認為,朱丹溪是將陰火理解為病理相火。其學生戴元禮更進一步闡明了朱氏的觀點,他說: “捍衛沖和不息之謂氣,擾亂妄動變常之謂火。” 朱、戴之觀點,實際是與東垣以元氣為生理、以陰火為病理的觀點基本吻合的,但在內涵上略有不同,朱、戴所云之火傾向于劉河間 “五志過極則化火” 的觀點。
明·張景岳則誤解了丹溪之原意,以丹溪否認東垣陰火為由,提出了反駁之詞。他認為李杲所云之陰火與相火不可混為一談。“君相之火,正氣也,蓄為元氣”,“凡火之賊傷人火,非君相之真火。無論在內在外,皆邪火耳。邪火可以言賊,相火不可言賊也”。
明·李時珍對陰火卻獨有所見,他將“陰火” 與 “陽火” 相對,認為 “火者五行之一……五行皆一,惟火有二,二者陰火、陽火也。其綱凡三,其目凡十有二”。其綱三分別為天地人三火,其中天火又有四,地火有五,人火有三,共十二。人火中,陽火有一,即 “丙丁君火也”,陰火有二,“命門相火 (起于北海,坎火也,游行三焦,寄位肝膽),三昧之火也 (純陽,乾火也)”。實際就是以心君之火為“陽火”,以命門相火為 “陰火”。這種對火的分類和看法,是將 “陰火”、“陽火”均作為生理之火的兩部位。其 “陰火” 之概念與東垣“陰火” 有本質的不同。
現代醫家更重視對陰火概念及實質的探討,從不同角度提出了各自的看法。有從病位角度認識的,有從病性上認識的,更有從治療方法上反證的。概述如下:
①從病位上劃分陰火
關于陰火的病位,眾說紛紜,或云在心、在脾胃、在腎,或云在上焦、在中焦、在下焦等等。
認為陰火在上焦之心者,其依據是,李杲有 “心火者,陰火也” 之語; 認為陰火在中焦脾胃者,或以陰火為中焦虛陽外越,或以陰火為脾胃氣虛而兼見之虛火;認為陰火在下焦者,或以陰火為肝腎之相火,或以陰火為下焦各有關之火 (包括包絡之火、腎火、肝火、小腸火、膽火等等),或單純強調腎火為陰火。又有人在上述基礎上,進一步認為,陰火部位,并不專指某一焦,而是常常相兼為病。主張上下二焦相兼而為陰火者認為,陰火指心火、相火和下焦包絡之火; 或認為陰火指心火與肝火、腎火及陰血不足所致之虛火; 主張中下二焦相兼為病者認為陰火系脾胃功能失調而引起的火; 主張上中二焦相兼為病者則認為,陰火既非專指心腎之火,亦非專指肝腎之相火,而實質上是一種以心脾為中心的五臟之火,其主在上而不在下,重君而不重相,本源于脾氣虛不化和心陰血失養。更有人進而認為陰火囊括了君相之火。
②從病性上分陰火
對陰火病性的爭議,歸納起來,主要是圍繞兩方面進行的,即虛、郁。而在虛性之中,又有陰、陽、氣、血虛損的不同。
持陰火病性為陰虛觀點者認為,陰火是陰虛火動,即陰虛內熱之火。持陰火病性為陽虛觀點者認為,陰火之“陰” 指本質虛寒,“火” 指反映于體表的熱象,因為這種熱象的本質是虛寒的,故稱為陰火。另有一種觀點則認為陰火為中焦虛陽外越,可由多種原因引起。持陰火病性為氣虛觀點者認為,陰火即 “氣虛有火”,是脾胃氣虛而兼見的虛火。也有人認為陰火之形成與陰血不養有關。更有人籠統地認為陰火就是虛火。
持陰火病性為郁火觀點者認為,陰火是由脾胃內虛或七情內傷而形成的郁火。也有人綜合了各種觀點,認為陰火并非專指某一種性質的火,而是泛指虛火、郁火、五志之火,或認為陰火包括了心火、氣郁化火、營血虧虛之虛火及脾胃虛損加之勞役過度而產生之火等等。
除從病位、病性上劃分外,也有從治療方法上反證的。如依據東垣用黃芩、黃連、黃柏瀉火,用羌活、防風、柴胡、葛根散火而提出,陰火主要指實火。又如依據補中益氣湯等方劑中以參芪等甘溫補中益氣,而認為陰火就是氣虛之火等等。
2)關于陰火概念之我見
李杲 “陰火” 之 “陰”,是指內傷,是相對外感屬陽而言的; 其“火” 則指內傷中以發熱為主要臨床表現的病證。因此,“陰火” 就是指內傷發熱證,而 “陰火學說”則是系統討論內傷發熱之病因、病機及診治預后的理論。這種看法,是以李杲原著中對陰陽的認識、運用以及有關陰火的論述為依據的。
①李杲對陰陽的認識及運用
陰陽是事物內部矛盾雙方的代名詞。從李杲原著記述來看,李杲也并未以陰陽局限于某種事物,而是靈活運用于生理、病理及用藥等方面。
第一,在生理上以陰陽代表五臟六腑。他說: “六腑屬陽為標,五臟屬陰為本。”
第二,在病理上以陰陽代表內傷與外感。
第三,在用藥理論上,承元素之說,倡藥物升降浮沉理論,他說: “天有陰陽……溫涼寒熱四氣也。溫熱者天之陽也,涼寒者天之陰也”。“地有陰陽,辛甘淡酸苦咸五味是也……辛甘淡者地之陽也,酸苦咸者地之陰也”。進一步對陰中之陰陽、陽中之陰陽進行劃分,并創制了“藥象陰陽補瀉圖”。
從上述三個方面李杲對陰陽的認識分析,以陰陽代表五臟六腑為生理,以陰陽代表藥物性味為用藥,而陰火學說是病理學說,李杲在病理上多以陰陽代表內傷與外感。因此,可以認為,其陰即指內傷。
其依據是: 李杲在他最早的著作 《內外傷辨惑論》 十三辨中,其首辨即為 “辨陰證陽證”,以陰陽為總綱,分別代表內傷與外感,概括論述了二者在總的病因、病機及治療上的不同。他說: “概其外傷風寒六淫客邪,皆有余之病,當瀉不當補; 飲食失節、中氣不足之病,當補不當瀉。” 并且在 “辨陰證陽證” 開篇即論述了內傷形成的病因、病機,顯然是將內傷作為陰證論述的。他說: “既脾胃有傷,則中氣不足,中氣不足則六腑陽氣皆絕于外……唯陰火獨旺,上乘陽分,故榮衛失守,諸病生焉。” 也正是在這一論述內傷形成病因、病機過程中,他第一次提到了陰火這一名詞。這是認為李杲陰火之“陰” 是指內傷證,陰火即指內傷發熱的原因之一。
②李杲原著中對陰火的論述及分析
據統計,李杲的主要著作 《脾胃論》《內外傷辨惑論》《蘭室秘藏》《醫學發明》四書中,除內容相同、諸書互見者外,使用 “陰火”一詞共43處,其中明確指陰火為心火者2處,為腎火者5處,為脾火者3處,為胃火者1處,為肝火者1處,為肺火者1處,為經脈之火者6處,為五志化火者2處,為實火者1處,為虛火者6處。對《內外傷辨惑論》和 《脾胃論》二書中有關內容進一步分析,在共17條言 “陰火” 的論述中,明確指為腎火者5處,指為心火者3處,指為脾火者1處,其他尚有9處雖未明確指何臟腑,但均見于內傷證的論述之中,無一涉及外感者。并且,從中又可看出,這些陰火論述以涉及五臟者為多,絕少言六腑陰火; 而在五臟陰火中,肺腎肝心四臟之陰火又均與脾胃密切相關。因此,可以認為,陰火為內傷之火,常見于五臟病理,又以脾胃為中心。
首先,對于腎之陰火,李杲論之最多。其典型論述有:
《內外傷辨惑論·辨寒熱》論內傷發熱時說: “是熱也,非表傷寒邪皮毛間發熱也,乃腎間受脾胃下流的濕氣,閉塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸而躁熱,上徹頭頂,傍徹皮毛,渾身躁熱作,須待袒衣露居近寒涼處即已,或熱極而汗出亦解。”
《內外傷辨惑論·辨勞役受病表虛不作表實治之》 中說: “或因勞役動作,腎間陰火沸騰,事閑之際,或于陰涼處解脫衣裳,更有新沐浴,于背陰處坐臥,其陰火下行,還歸腎間,皮膚腠理極虛于陽,但風來為寒涼所遏,表虛不任風寒。”
《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》 中有: “如時顯熱躁,是下元陰火蒸蒸發也。”
《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》說: “膀胱主寒,腎為陰火,二者俱弱,潤澤之氣不行。”
其次是對心之陰火的論述,典型的有:
《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》: “既脾胃虛衰,元氣不足而心火獨盛。心火者,陰火也,起于下焦,系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦包絡之火,元氣之賊也,火與元氣不能兩立,一勝則一負。脾胃氣虛則下流于腎肝,陰火得以乘其土位。”
《脾胃論·安養心神調治脾胃論》:“ 《靈蘭秘典論》 云: ‘心者,君主之官,神明出焉。’ 凡怒、忿、悲、思、恐懼,皆損元氣,夫陰火熾盛,由心生凝滯,七情不安故也。心脈者,神之舍,心君不寧,化而為火,火者,七神之賊也。故曰,陰火太盛,經營之氣不能頤養于神,乃脈病也……善治斯疾者,惟在調和脾胃,使心無凝滯。”
關于脾之陰火,李杲不僅認為脾本身有陰火存在,而且血虛發熱之證,也是由脾胃氣虛更傷元氣所致,“榮氣不營,陰火熾盛,是血中伏火,日漸煎熬,血氣日減”。他認為,這也正是仲景以當歸補血湯治療血虛發熱的機理所在。
關于肝之陰火,雖未直接言明其名詞,但也有確屬肝之陰火的論述。例如《脾胃論·君臣佐使法》: “如脈弦而數,此陰氣也,風藥升陽以發火郁,則脈數峻退也。”
其他如參術調中湯治療肺火證,升陽散火湯治療 “熱伏地中”,朱砂涼膈丸治“上焦虛熱”,黃連清膈丸治“心肺間有熱”等等,均是對肺與上焦之陰火的論述。
由以上李杲之論可以看出,陰火并非專指某一臟腑病證,而可以見于內傷多種病證之中。
③李杲 “陰火” 的理論淵源
李杲陰火的提出,是以 《內經》 為依據的。他在 《脾胃論》 中引 《素問·調經論》“病生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”,說明了內傷飲食勞倦之內傷之證,與 “病生于陽者,得之風雨寒暑” 相對應,而為陰證。他在 《脾胃論·引仲景內經所說脾胃》 中重申了這一觀點。他說:“ 《太陰陽明論》 云: 太陽、陽明為表里……岐伯曰: 陽者天氣也,主外; 陰者地氣也,主內。故陽道實,陰道虛,故犯賊風虛邪者,陽受之; 飲食不節,起居不時者,陰受之。” 進一步,又由于 “陽受之則入六腑,陰受之則入五臟”。因此,在內傷陰火中,又以五臟病變為中心。
④陰火與內傷發熱
如前所云,陰火即內傷發熱。但應該指出的是,李杲所云之內傷發熱的范疇與現代中醫之內傷發熱有原則的不同。現代劃分內外傷的原則是,凡有外感邪氣因素為病者,均歸入外感,其余為內傷,而李杲是將所有具備內傷因素為病者,均歸入內傷,余為外感。因此,李杲之內傷發熱證 (即陰火) 不僅包括了現在所云之內傷發熱諸證,而且還包括了有內傷因素兼受外邪而導致的發熱證,如暑傷元氣之發熱,勞役表虛而感外邪之發熱等病證。
⑤陰火與陰氣
陰氣本為與陽氣相對應的生理名詞,但李杲在運用時,卻也常將陰火稱作陰氣。也就是將陰氣作為病理名詞,如 “脈弦而數,陰氣也” 等等。
(2) 陰火之病因
陰火為內傷證中一種,因此在致病原因上,凡可引起內傷證發生的原因,均可直接成為陰火的病因。歷代諸家對陰火病因的看法也趨于一致,即以飲食失節、勞役過度及內傷七情三方面為主,其有所分歧,也只是側重點不同,有強調飲食失節者,有強調勞役過度者,也有強調精神因素者。根據李杲 “飲食失節及勞役形質,陰火乘于坤土之中”,“夫陰火熾盛,由心生凝滯,七情不安故也” 等語句,三方面在陰火產生過程中有同等重要的作用,并且既可以一種因素單獨致病,也可以兩種以上因素交互或先后致病。而多種因素共同作用時,又常是“先由喜怒悲憂恐,為五賊所傷,而后胃氣不行,勞役飲食不節繼之”。
還應注意到,陰火之產生,除上述三方面外,外感因素在其中也具有一定的作用。如暑傷元氣并化為火熱,風寒乘勞役過度之虛而侵襲人體進而化為火熱等等。之所以外感病因在陰火之發生中也占據一定地位,源于李杲之陰火 (即內傷發熱)在概念上就包含了內傷而兼感外邪之發熱證。
(3) 陰火病機之爭議及探討
1) 關于陰火病機之爭議
由于諸醫家對陰火在概念上理解不一,因此對病機的看法也各有所異,歸納起來,可分為從虛實和陰陽氣血角度認識的兩大類。
①從虛實角度對病機的認識
在從虛與實的角度探討病機者之中,以從虛而論者占絕大多數。其中又進一步可分為幾種不同的看法: 其一,認為陰火之病機在于飲食勞倦,損傷脾胃,谷氣不得升浮,中焦之陽因而下陷,陽陷于下,中焦虛寒,虛陽外越而產生陰火。其二,認為陰火之病機在于脾胃氣虛與心肝火旺之間的矛盾造成元氣更虛、心肝火動的現象。其三,認為陰火是由于飲食勞倦,損傷脾胃,脾胃中元氣下陷,導致肝腎相火離位而上乘脾胃,干擾心包而產生。其四,認為東垣所云之 “心火”、“相火”、“下焦包絡之火” 都是由脾氣下陷、陰火上乘而引致的 “離位相火”。其五,認為陰是由脾胃損傷,元氣虛弱,臟腑失控,功能紊亂,陰陽不相維系而產生。其六,認為陰火是脾腎功能失調的產物。其七,認為陰火由谷氣下溜,無以上奉,上焦宣發之氣無所充養,致下焦之相火失于制約,而呈如燎如焚之陰火諸證。其病本在中焦,變見于上焦。其八,認為陰火之產生在于脾氣虛而致血虛,使氣無所附而虛陽亢奮,即脾虛發熱。其九,認為陰火是由元氣虧虛而致。其十,認為陰火是由陰血不足而產生等等。
綜合上述觀點,雖有側重于氣虛、陽虛、血虛之不同,但均以脾胃虛為中心。
從實之角度探討陰火病機者較少,且均是虛實夾雜,而未見有從純實認識的。主要有: 其一,認為陰火之病機在于內傷脾胃,陰虛火盛,陰盛逼陽,肝氣抑郁。其二,認為陰火是由于脾氣下陷,陽氣下流,肝腎之氣的升騰致脈氣之外發受制,當升不升則氣疊于下焦,當發不發則氣遏于血中,相對過盛的陽氣郁于下焦和百脈之中,郁久而化熱,故陰火即為邪火。其三,陰火是由于脾虛失運,濕郁而化火。其四,陰火由內傷七情,情志化火而上沖。從以上可以看出,陰火之病機從實的角度探討者,不外三方面,即肝氣抑郁、濕邪蘊火及情志化火。
②從陰陽氣血上對病機的認識
從陰陽角度認識者認為,陰火是由陽虛陰盛,陰盛迫陽而產生的特殊假熱現象,或認為陰火即為陰虛內熱之虛熱證。從氣血角度認識者則提出,陰火之病機在于氣虛,氣虛反陷于下,化而為火; 或認為是在于氣機升降失常; 或認為陰火是由脾胃虛損,血無所養而致之血虛發熱等等。
除上述從虛實和陰陽氣血角度對陰火病機進行闡述者之外,也有人從外感的角度認識陰火病機,提出陰火是正邪相搏的結果,即陽道實,陰道虛,以外感六淫乘虛侵入人體,邪正相搏而發熱為陰火之病機。
③關于陰火病機之我見
在諸家對陰火病機認識的基礎上,根據李杲本人對陰火的論述,認為陰火并非專指某一病證,它存在于內傷發熱諸證之中。雖內傷發熱之具體證型繁多,但其基本病機是脾胃內傷,中氣不足而導致的氣火關系失調。李杲著名的火與元氣不兩立之說,實際上就是對陰火,亦即內傷發熱病機的高度概括。他說: “火之與氣勢不兩立,故《內經》 曰: 壯火食氣,氣食少火,少火生氣,壯火散氣。” 又進一步指出: “經曰熱傷氣,又曰壯火食氣,故脾胃虛邪火勝,則必少氣,不能衛護皮毛,通貫上焦而短少也”; “火與元氣不兩立,火勝則乘其土位,此所以病也”。
在中氣不足而氣火關系失調這一基本病機的基礎上,由于陰火可表現于各臟腑經絡,而又以五臟為重點,因此又依陰火之部位不同而有不同的具體病機。茲仍以五臟為綱歸納,說明如下:
第一,關于腎之陰火的病機
根據李杲對腎之陰火的論述,腎之陰火的病機主要有脾氣下流、濕蘊化火與勞役感寒、陰火沸騰兩個方面。
首先,脾生理上有運化水濕之功能,內傷脾胃、中氣不足則水谷不化精微而水濕不運,“乃腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖”。
其次,勞役過度,內傷元氣,并擾動“腎間陰火沸騰”,此時又由解脫衣裳或沐浴感受外來寒邪,雖陰火得以降斂而皮表又為風寒所遏。因而,本證型以陰火而兼表虛不任風寒為特點。
第二,關于心之陰火的病機
心之陰火的病機,主要表現于心之陰火與脾胃之氣的相互作用。脾胃氣虛可導致心之陰火產生,而心之陰火也可進一步耗傷脾胃之氣。
首先,心君不寧,傷氣化火。心之陰火產生的特點就在于內傷七情可直接 “損耗元氣,資助心火”。又由于心為君火不主令,其系在下焦,因此,一旦心君不寧,則 “相火代之,相火,下焦包絡之火”。本證型病機特點在于內傷七情使心君不寧,引動下焦相火上乘,共同作用于脾胃,使脾胃元氣更傷。
其次,脾胃氣虛,榮血大虧,化為陰火。血由心所主,而賴脾胃之氣以化生,脾胃內傷則 “榮血大虧,榮氣不營,陰火熾盛,是血中伏火,日漸煎熬,血氣日減”,“心包與心主血,血減則心無所養,致使心亂而煩,病名曰悗”。
第三,關于脾之陰火的病機
脾胃與陰火的直接關系,除在其他臟腑陰火化生中的病理作用之外,其本臟病理亦可直接化為陰火。現僅舉二例如下:
其一,脾氣不升,陽伏化火。脾胃為氣機升降之樞,“脾以陰土而升于陽,胃以陽土而降于陰”。脾胃虛則陽氣不升,積蘊化為病理之陰火,即所謂“熱伏地中”。
其二,脾虛津虧,內燥化火。脾胃為津血化生之源。脾胃對津液有著吸收與輸布的雙重作用。“況陽明胃土右燥左熱”,手陽明大腸與手太陽小腸皆屬于胃,胃氣虛則小腸左熱,大腸右燥。“故化燥火而津液不能停”。津少則不足以制火,“陰火乘土位,清氣不生,陽道不行,乃陰血伏火”。
第四,關于肝之陰火的病機
肝之陰火的病機,主要在于郁,表現在兩個方面,一為陽郁,一為土壅木郁。
首先,肝氣以疏達為順,不論何種原因導致陽氣郁而不升,均有可能化為陰火,從而出現 “脈弦而數” 的典型癥狀。李杲主張以 “風藥升陽以發火郁” 正是針對此證型而言。
其次,土壅木郁,亦有可能化為陰火。李杲之土壅木郁,主要指內傷飲食積滯,壅于膈上,阻礙肝氣之疏達,引起木郁。因此,李杲主張以吐法引而發之。
關于肺之陰火,有朱砂涼膈丸證、黃連涼膈丸證等。但在病機上,李杲未予明確闡述。
除上述五臟之陰火病機之外,尚有涉及氣血津液失調之陰火及內外合邪耗氣化火等等。前者已在五臟陰火中參互論述,后者則為李杲論陰火的特色之處,故在此姑且論之如下:
如前所言,由于李杲對內外傷劃分有獨特的原則,因此在內傷發熱,亦即陰火中也包括了脾胃內傷而外感邪氣所導致的內外傷挾雜之證,主要有暑傷元氣和氣虛外感兩證型。首先暑為火熱之邪,火與元氣不兩立,暑傷元氣則一方面表現為發熱,另一方面表現為元氣不足。即 《內經》所謂“氣虛身熱,得之傷暑”。其次氣虛外感,以 “勞役所傷” 為前提因素,勞役所傷,元氣耗損,風寒等外邪乘虛侵入人體,蘊而化熱,亦可出現陰火的病理。
綜合上述病機諸方面,雖各有不同,但終不離元氣不足而陰火熾盛,即氣火關系失調,這也是李杲火與元氣不兩立論的立論基礎。
(4) 陰火臨床表現的分歧及我見
1) 關于陰火臨床表現的分歧
由于對陰火概念、病機認識上的不同,導致了諸多醫家在陰火癥狀認識上的分歧。歸納起來有: 其一,認為陰火必具脾虛氣陷和陰火上擾兩方面的癥狀。脾虛氣陷則納減,少氣懶言,怠惰嗜臥,脘腹墜脹,久泄脫肛; 陰火上擾則頭痛身熱,口苦咽干等等。其二,認為陰火是由脾虛氣陷與心火上熾兩方面癥狀組成,其氣虛下陷癥狀同上,而心火上熾則表現為身熱、煩渴、頭痛、面熱、胃中灼熱及脈洪大等虛熱癥狀。其三,認為陰火由脾胃虛弱和臟腑陰陽氣血不足癥狀所構成。其四,認為陰火是以一種特殊性質的發熱為主癥,其表現為久熱、低熱、燥熱間歇發作等等。其他對陰火之癥狀描述的還有很多,但綜合所有觀點,都是在其各自對病機認識的基礎上進行論述的。
2) 關于陰火臨床表現之我見
將李杲有關陰火臨床表現的論述進行全面分析,可以看出,陰火的表現并不是單一的,而是錯綜復雜的。但其中又有一定的規律可循,即所有陰火證都圍繞著氣火失調這一病機關鍵,必備兩方面的表現。其一,以中氣不足為中心的內傷虛損表現。其二,火熱表現。由于病變部位與性質之不同,其內傷虛損以及火熱的具體表現形式又有很大的差異。其中特征性的有: 腎之陰火為脾氣下流、濕蘊化火型者,表現為 “作蒸蒸而躁熱,上徹頭頂,傍徹皮毛,渾身躁熱作,須待袒衣露居,近寒涼處即已,或熱極而汗出而亦解”。其發熱特點是渾身躁熱作。
心之陰火屬脾胃虛衰,元氣不足而心火獨盛者,其臨床表現為: “故脾胃之證始得之,則氣高而喘,身熱而煩,其脈洪大而頭痛,或渴不止,皮膚不任風寒而生寒熱。蓋陰火上沖,則氣高而喘,身煩熱,為頭痛,為渴,而脈洪大; 脾胃之氣下流,使谷氣不得升浮,是生長之令不行,則無陽以護其榮衛,不任風寒乃生寒熱,皆脾胃之氣不足所致也”。這里,不僅說明了本證之發熱和中氣不足的表現特點,而且進行了癥狀分析。
肝之陰火的癥狀特點,李杲只提到了“脈弦而數”。此 “弦” 說明了內有肝郁,此 “數” 說明了內有陰火。
肺之陰火則表現為 “上焦虛熱,肺脘咽膈有氣如煙搶上”,“心肺間有熱及經中熱” 等等。
應該指出的是,由于陰火所包括的病證很廣,因此,其癥狀也是因證而異、多種多樣的,上述所論之五臟陰火癥狀特點僅是就李杲所云歸納而來,臨床則隨證而異。
(5) 陰火之治療
李杲對陰火的治療頗有創造性,歷代醫家也對其進行了歸納,雖著眼點不同,但總不離甘溫除熱、苦寒泄熱、益氣升陽等等。由于陰火為內傷發熱之證,而內傷發熱包括的證型及疾病甚多,因此凡根據辨證施治原則而確立的治內傷病而有發熱的治法及方劑,均可歸入陰火治療范疇。李杲在陰火治療方面的創造性在于提出了前所未有的或未予以充分注意的治療方法,并創制了一系列行之有效的方劑。
1) 甘溫除熱法——補中益氣湯
甘溫除熱是治療內傷發熱的重要方法之一,由李杲首創。探其理論淵源,早在《素問·至真要大論》 中就有 “勞者溫之,損者益之” 之法。李杲在引用這一原文時,將 “損者益之” 改為 “損者溫之”,以此強調內傷之證,以 “溫” 為首要之法。另外,《金匱要略·血痹虛勞篇》 中小建中湯、黃芪建中湯等等,也滲透著甘溫除熱的成分。李杲正是在上述基礎上,針對脾氣虛而下流,陰火上沖之內傷發熱證,提出了著名的甘溫除熱法。
他在 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》 中指出: “內傷不足之病,茍誤認作外感有余之病而反瀉之,則虛其虛也。實實虛虛,如此死者,醫殺之耳。然則奈何?惟當以辛甘溫之劑補其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈矣。經曰: ‘勞者溫之,損者溫之。’ 又云: ‘溫能除大熱。’ 大忌苦寒之藥損其脾胃。” 根據這一觀點,他創制了補中益氣湯。
補中益氣湯首列黃芪、人參、甘草三味,他認為 “以上三味,除濕熱煩熱之圣藥也”。其機理在于,濕熱煩熱由脾氣下流、陰火上沖所致,而此三味藥為甘溫益氣之上品,故能 “益元氣而瀉其火邪”。另有當歸身 “以和血脈”; 橘皮 “以導氣,又能益氣”; 升麻 “引胃氣上騰而復其本位,便是行春升之令”; 柴胡 “引清氣行少陽之氣上升”; 白術 “除胃中熱,利腰脊間血”。
分析本方有四方面特點: 第一,提出以參芪草甘溫益氣以祛其陰火; 其二,益氣之同時,輔以升麻引胃氣上行,以改變其胃氣下陷的病理狀態,這是單純益氣之品所不能達到的效果; 第三,基于李杲本人關于少陽膽氣可引發胃氣上行的觀點,加入少陽經之引經藥柴胡; 第四,輔以當歸和血,反映了李杲治療上的特點,即治氣虛之證佐以活血之品。
正由于補中益氣湯有上述特點,才使本方具有甘溫除熱之效。所以,甘溫除熱絕非簡單地運用甘溫之品,其甘溫之品之所以能除熱,其他方法的配合有著至關重要的作用。
對于甘溫除熱之法,清·葉天士用之深有體會,他在《臨證指南醫案·腫脹門》中說: “東垣云: 胃為衛之本,脾乃營之源,臟腑受病,營衛二氣,晝夜循環失度,為寒為熱,原非瘧邪半表半里之證,斯時若有明眼,必投建中而愈。經言勞者溫之,損者益之。建中甘溫,令脾胃清陽自立,中原砥定,無事更遷。” 汪機也認為,參芪等甘溫之品,不僅可以補陽,尚可補陰。薛己則在其甘溫補中的基礎上,加以六味、八味補腎之品,以脾腎并重而著稱。張景岳更是在前代基礎上,主張陰陽并補,補陰配陽,補陽配陰,化裁左歸丸、右歸丸、左歸飲、右歸飲等,從而完善了溫補學說。
2) 升陽散火法——升陽散火湯
本法是李杲根據 《素問·六元正紀大論》 “火郁發之” 的原理提出的,是針對多種原因引起的陽氣郁于中焦,化為陰火,耗傷津血之證而設。其代表方劑為升陽散火湯。他在《脾胃論·調理脾胃治驗》中指出: “升陽散火湯,治男子婦人四肢發熱、肌熱、筋痹熱、骨髓中熱,發困,熱如燎、捫之烙手。此病多因血虛得之,或胃虛過食冷物,抑遏陽氣于脾土,火郁則發之。” 方中以升麻、柴胡、羌活、防風、葛根、獨活等大量升散之品升陽散火,以人參、炙甘草甘溫益氣,以生甘草、白芍酸甘以收耗散之津血。
本方之特點在于,針對其陽郁發熱的病機,以升陽散火為主,配以甘溫益氣之品。這樣,陰火得以外散,脾胃之氣得以恢復。
考劉河間創雙解散,也是根據 “火郁發之” 的原理而來,但與東垣對“火郁發之” 的運用有原則的不同。劉氏之雙解散在于發火郁而清里熱,著眼于外感風寒郁而化熱入里; 而李杲之升陽散火湯在于發火郁而補中氣,著眼于內傷邪氣抑遏中焦而脾胃之氣有所損傷。二者一實一虛,一外感一內傷,各有所治,不可誤用。
3) 益氣驅邪法——麻黃人參芍藥湯
益氣驅邪法之治證,為虛人外感。按現代觀點,應歸入外感,而李杲據其本人的內外傷分類方法,將此歸入內傷證。本證而兼有內熱者,亦屬陰火范疇,故將其列為陰火之治法之一。
仲景麻黃湯發汗以治太陽傷寒,為醫之常法。但對脾胃久虛而內熱,又兼感外邪者,則不適用。李杲根據仲景麻黃湯發汗之理,結合本人對脾胃內傷及陰火的認識,提出以麻黃人參芍藥湯主之。
方中麻黃桂枝同用以散外寒; 人參、黃芪、炙甘草同用以補中益氣; 麥冬、五味子、白芍等同用以清內火而養陰; 又佐以當歸和血。
本方之特點在于內外標本兼治,健脾益氣以固其本,發表散寒以治其標。益氣驅邪法及麻黃人參芍藥湯的提出,為后世治療內外合邪之虛人外感證,提供了典型范例。于今看來,也是對仲景外感證治理論的完善。
關于陰火治療,值得說明的是:
第一,上述三種治療方法,僅是就李杲治陰火的特色之處舉例而說明之。由于陰火包括了內傷證中有火熱病理的多種病證,其中有寒、熱、虛、實的不同,因此其治法也是多種多樣的。如甘寒瀉火、苦寒泄熱、補水制火等等。
第二,甘溫除熱等方法為李杲治療內傷陰火的特色之處,但并非只用甘溫,對于瀉火攻邪等方法,李杲也多有應用。如以三黃丸治臟腑積熱; 以麥冬、生地、知母、黃柏等甘寒以滋水降火; 以黃芩、黃連、黃柏清在內之實火; 以吐法治療食積土壅木郁之火等等。
結語
