桂枝芍藥知母湯臨證運用舉隅
新中醫(yī) 1999年第2期第31卷 醫(yī)案醫(yī)話
作者：姜先濤
單位：江蘇省贛榆縣中醫(yī)院，贛榆縣青口鎮(zhèn)東關(guān)路22號(222100)
桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，由桂枝、白芍、甘草、麻黃、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、附子9味藥物組成，主要是為風(fēng)濕歷節(jié)而設(shè)。筆者臨證用此方加減治療下列病癥頗有效驗，茲介紹如下。
1 腰椎間盤突出癥 李某，男，40歲，1996年3月21日初診。腰痛伴左下肢放射痛月余。患者近1月來腰痛不能俯仰，疼痛牽致左下肢，行走不利，遇寒痛甚，得溫痛減，舌淡、苔薄，脈沉。查：腰椎4、5棘突左側(cè)壓痛，左腿直腿抬高試驗（＋），加強試驗（＋），左足拇趾背伸肌力減弱，皮膚感覺無異常。CT診斷：腰4、5椎間盤突出癥。證屬風(fēng)寒濕閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血通行不暢。治以祛寒除濕，行氣活血。方用桂枝芍藥知母湯加減。處方：白芍、白術(shù)、狗脊各12g，甘草、麻黃、附子各5g，制川烏、制草烏各8g，桂枝、白芍、知母、防風(fēng)、三棱、莪術(shù)各10g，生姜4片。服藥3劑后，疼痛明顯減輕，共服15劑后腰腿痛癥狀消失。
按：腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)腰痛、痹證范疇。《素問》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。”本癥發(fā)生的原因在于肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，致使筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)阻滯，日久瘀血內(nèi)停。以桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒；加川烏、草烏以增強溫經(jīng)散寒之力；三棱、莪術(shù)活血逐瘀；狗脊補肝腎、強腰膝。
2 膝關(guān)節(jié)滑膜炎 張某，男，20歲，未婚，1997年10月6日初診。右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，行走障礙半月余。患者半月前在施工中不慎致右膝部外傷，傷后曾攝X線片未發(fā)現(xiàn)右膝部骨損傷。傷后4天出現(xiàn)右膝腫脹，局部灼熱，膝關(guān)節(jié)屈伸疼痛、受限。曾靜脈滴注青霉素2周未見明顯好轉(zhuǎn)。刻診：右膝關(guān)節(jié)腫脹，無青紫，局部灼熱，彎曲約30度，疼痛，舌紅、苔黃膩，脈沉。右膝關(guān)節(jié)抽屜試驗（－），研磨試驗（－）。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)滑膜炎。證屬寒濕外襲，郁久化熱。方用桂枝芍藥知母湯加減。處方：桂枝8g，白術(shù)12g，白芍、知母、防風(fēng)各10g，金銀花、蒲公英各30g，川牛膝15g，甘草5g。服藥7劑后，右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛減輕，局部灼熱基本消失。效不更方，繼服10劑后，右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛消失，行走正常，已能從事輕度體力勞動。
按：膝關(guān)節(jié)滑膜炎多由于外傷致滑膜形成炎性滲出，炎癥持續(xù)未消，由表層深入，使滑膜皺襞出現(xiàn)水腫、增厚。本病應(yīng)屬著痹范疇。乃寒濕外侵，郁久化熱所致。取桂枝芍藥知母湯散寒除濕，滋陰清熱，酌加金銀花、蒲公英清熱解毒，促使炎癥消散；川牛膝、薏苡仁清熱燥濕。
3 下肢靜脈炎 祁某，女，38歲，1995年8月20日初診。雙下肢麻木、脹痛、行走則加重20余日。患者于20天前起感到雙下肢麻木、脹痛不適，以小腿至足背為甚，行走或站立時間稍久則癥加重，小腿至足背皮膚青紫。檢查：雙下肢小腿至足背淺靜脈怒張，輕度壓痛，皮膚顏色青紫，雙側(cè)足背動脈搏動好。舌紅、苔黃，脈濡。西醫(yī)診斷：下肢靜脈炎。證屬濕熱蘊阻，氣血瘀滯。方擬桂枝芍藥知母湯加減。處方：桂枝、白芍、赤芍、白術(shù)、知母、三棱、莪術(shù)各10g，防風(fēng)8g，附子、土鱉蟲各5g，乳香、沒藥各3g。服藥5劑后復(fù)診，雙下肢麻木、脹痛明顯減輕，淺表靜脈怒張亦減。繼服10劑后，雙下肢基本無脹痛，行走如常，足背及小腿的青紫色亦漸退。又服5劑鞏固療效，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。
按：下肢靜脈炎乃因瘀血停滯，阻塞脈絡(luò)，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，流注下肢。本病是一個不斷變化的過程，隨著治療及病情的發(fā)展，最后主要轉(zhuǎn)化為寒濕血瘀。故取桂枝芍藥知母湯的祛濕散寒之功，再加三棱、莪術(shù)、赤芍、土鱉蟲等活血逐瘀；乳香、沒藥活血止痛，而收全功。
