2011-11-28
一、吞咽困難的概念
由于口、咽部或食道上部的感覺或運動障礙所導致的食物在口腔滯留或誤吸到氣道上部。
中風西醫稱腦卒中，吞咽困難是中風病人常見癥狀之一，急性期發生率為51%。我國每年有150萬人死于中風,部分由腦梗塞或腦出血直接引起死亡。更多的中風病人是由于吞咽困難引起的水電解質紊亂、營養缺乏或吸入性肺炎導致死亡。43%～54%有吞咽困難的病人會出現誤吸，在這些病人中，37%進一步發展為肺炎，4%因肺炎而死亡。48%有吞咽困難的急性中風病人產生營養不良。經循證醫學驗證，早期發現病人吞咽困難，可以有效降低肺炎并發癥和減少窒息，是降低中風病人死亡率最經濟和有效的措施。
二、吞咽障礙的發生機制
正常吞咽過程分為口腔期、咽喉期和食管期。它們分別為隨意運動、反射運動和蠕動運動。中風病人吞咽障礙常發生在口腔期和咽喉期，主要有球麻痹或假性球麻痹引起。球麻痹在延髓的神經核和周圍神經受損時發生率最高，引起延髓神經支配的咽、喉、腭、舌肌肉癱瘓，咽腭反射消失。假性球麻痹在皮質腦干束損害時發生率最高，能看到舌的前后左右活動較差等舌下神經麻痹癥狀，沒有肌肉萎縮，咽反射存在，常伴有感情失控和認知功能障礙。
三、吞咽困難的臨床表現
嚴重的流涎；被食物、飲品或自己的分泌物梗阻；吞咽后濕性發音或嗆咳；吞咽困難、費力或沒有吞咽；有明顯的食物或液體從嘴邊流出；固體食物沒有咀嚼或咀嚼困難；鼻腔或口腔反流；進食后口腔殘留食物；被食物阻塞氣道甚至呼吸抑制。
四、吞咽困難可引起的問題
營養不良、脫水、吸入性肺炎、食物梗塞導致窒息和心理影響。
五、吞咽困難治療的目的
預防吸入性肺炎，避免因食物攝取不足導致的液體缺失和營養不良，以及重建吞咽功能。
六、吞咽困難有效的臨床評估方法
可用吞咽水試驗，但此方法的漏診率為20%～40%。
七、治療
1.物理治療
可采用理療、針灸、按摩和口腔電刺激等方式進行治療。
2.語言訓練對吞咽障礙的影響
任何改善說話能力的活動均有助于病人進食模式的改變。正確的進食運動也有助于語言表達能力的提高。大多數語言訓練的方法與吞咽障礙訓練的方法是相通的。例如：通過發音、數數、說字詞句等訓練，均有助于提高病人口唇聲帶及喉頭的運動能力。
八、康復訓練
1.康復訓練的有效性和時間窗
1.早期、科學及合理的康復訓練不但能夠提高中樞神經系統的可塑性和修復能力，而且可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮。
2.早期康復指征
生命體征平穩；意識清楚；癥狀不再發展后48小時。
3.康復訓練的具體方法
（1）間接吞咽訓練（基礎訓練）
對中、重度吞咽功能障礙病人，有針對性開展口咽部肌群功能訓練。
1）口面運動
增強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動；讓病人空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜運動，伸舌做前后、左右、舌背抬高運動或阻力運動。
2）咽部冷刺激
用冰凍的棉棒輕輕刺激病人軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。
3）空吞咽訓練
讓病人做空吞咽口水、小冰塊等訓練，有利于病人吞咽模式的恢復。
4）呼吸功能訓練
（2）直接吞咽訓練（攝食訓練）
對輕度吞咽障礙以攝食和體位訓練為主，對中重度吞咽障礙病人，經過基礎訓練產生一定的吞咽能力后方可進行攝食訓練。
1）取利于進食的體位
半臥位：軀干上抬30°，頭頸前屈，患肩用枕墊起，這有利于口腔期障礙病人食團向咽部運送。
坐位：只要病人生命體征平穩，做起時無體位性低血壓，就可取坐位進食，這樣易引起吞咽反射。
2）把握好一口量
一口量過多，口腔控制困難，食物會從口中漏出或引起咽部食物殘留導致誤咽；過少，則因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射，一般以少量試之（3～4ml)，然后酌情增加。
3）強調食物的性質
食物的形態應根據病人的情況，從流質、半流質逐漸過渡到普食。所選擇食物的溫度、質地、體積和口味要能夠激活吞咽，避免黏性、干燥和難以咀嚼或容易分散的食物。以軟食、糊狀或凍狀食物為主；甚至可將食物做成“中藥丸”大小，將其置于舌根后部以利于吞咽。
4）強化意念運動訓練
引導病人再識記攝食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽動作，充分發揮主觀能動性，促進運動傳導通路的重新建立。
綜上所述，中風病人吞咽障礙的康復是以系統化整體治療模式，除進行局部康復外，還應注重偏癱肢體功能訓練、上肢攝食功能訓練、輔助具的選擇與使用等整體康復效果，加強與康復醫師、治療師和語言治療師之間的協同合作。今后，應致力于從眾多的康復方法中尋找個體化的訓練計劃和攝食方案，并將其延伸到家庭、社區護理中，降低并發癥，提高病人生存質量。
九、護理
1.誤吸的預防
（1）保持口腔衛生。
（2）每日做頸部的被動或主動活動，防止頸部后傾、肌肉攣縮所致的吞咽不利。
（3）指導病人做交互吞咽、側方吞咽或點頭樣吞咽，去除咽部殘留食物。
（4）咳嗽訓練，努力建立排出氣管異物的各種防御反射。
2.正確的處理嗆咳
出現嗆咳時，立即扶托病人，使其彎腰低頭，使其下頜靠近胸前，在病人肩胛骨之間快速連續拍擊，迫使食物殘渣咳出；或者站在病人背后，將手臂繞過胸廓下雙手指交叉，對橫膈施加一個向上猛拉的力量，由此產生的一股氣流經過會厭，而使阻塞物嗆出。
3.鼻飼期間的康復護理
現代康復研究認為根據病人病情，入院當天就可開始鼻飼營養。
（1）放置胃管適應證
存在靜息性誤吸危險、處于昏睡或覺醒狀態低下的病人。
（2）護理措施
1）鼻飼時抬高床頭30°～45°，取半臥位或坐臥位。
2）喂食時不宜過快、過量，每次的鼻飼量在200～300ml。
3）進食后，保持該體位1/2～1小時后，方可進行翻身操作及經口喂水、試食等早期康復訓練。
4）口腔護理。
5）在觀察病人經口進食量恢復一半以上連續兩天無嗆咳，可拔除胃管。
