柴松巖是我國著名的中醫(yī)婦科專家，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟隨柴松巖臨床，獲益匪淺。
理論創(chuàng)新
1.腎之“三最”
柴松巖根據(jù)中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)理論及數(shù)十年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，提出了腎的三個(gè)特點(diǎn)，成為其辨治婦科疾病的理論依據(jù)。
腎生最先：《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故能有子。”說明女子在少年時(shí)期，腎的功能已居于主導(dǎo)地位。但是少年期是生長發(fā)育之初，腎氣未實(shí)，故其功能不穩(wěn)定，容易在初潮之后發(fā)生月經(jīng)紊亂；或腎陰不足，不能維陽，當(dāng)濫用補(bǔ)品、腸胃積熱時(shí)，易導(dǎo)致相火妄動(dòng)，可表現(xiàn)為6～10歲的女孩外陰、乳房過早發(fā)育，月經(jīng)早潮等，西醫(yī)診斷為“小兒性早熟”。柴松巖認(rèn)為，本證屬本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)以補(bǔ)腎益陰為大法，但須加用清瀉虛火、收斂浮陽、固攝沖任之品，如寒水石、生牡蠣、川黃柏、地骨皮、白芍、旱蓮草、蓮須、椿皮等，此時(shí)飲食宜清淡，忌食羊肉、小蝦米、鵪鶉蛋等助熱動(dòng)陽之品。
腎實(shí)最遲：女子胞脈系于腎，沖任之本在腎，人之生老病死無不與之息息相關(guān)。然而，腎氣充實(shí)，需待到“三七”、“四七”之時(shí)，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳又往往屢傷陰血，耗損腎氣。故柴松巖在治療青中年(生育旺盛期)婦女時(shí)，將補(bǔ)養(yǎng)陰血、顧護(hù)腎氣、保養(yǎng)腎精之法則貫徹始終。她常選用首烏、寄生、杜仲、菟絲子、女貞子、枸杞子等藥，既能養(yǎng)血補(bǔ)腎，補(bǔ)而不滯，又可肝腎兼顧，意在精血互生。或用沙參、麥冬、百合等補(bǔ)肺金，啟腎水，養(yǎng)陰增液。對(duì)于兼有瘀滯者則投以茜草炭、阿膠珠、益母草、益智仁、海馬等補(bǔ)腎化瘀；甚者見舌苔干、腹脹滿則加大黃導(dǎo)瘀生新，以存陰液。
腎衰最早：腎氣充實(shí)之后，很快又進(jìn)入逐漸衰退的時(shí)期，隨著腎氣漸衰，月經(jīng)及生殖功能逐漸減退直至喪失，但其他臟腑功能仍能維持正常。故經(jīng)云：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋！敝敝痢捌咂摺蹦I氣衰，“天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。在診治中老年婦女病時(shí)，柴松巖注重兩點(diǎn)：一是補(bǔ)腎與養(yǎng)血相結(jié)合；二是交通心腎，清瀉虛火，選用女貞子、旱蓮草、首烏藤、浮小麥、百合、蓮子心、生地、白芍、地骨皮等。對(duì)于未進(jìn)入中老年期的患者，以“治未病”為原則，仍避免腎氣、陰血的損傷，慎用或不用破血行血、通利瀉下及辛溫耗散之品。已值“六七”、“七七”之人，補(bǔ)腎養(yǎng)血自是不言而喻，同時(shí)還注意健脾養(yǎng)胃，兼顧后天，以達(dá)脾腎互養(yǎng)之目的。
2．陽明病變對(duì)月經(jīng)生理的影響
柴松巖在診治各種婦科病時(shí)，經(jīng)常問及患者飲食與大便情況，尤其對(duì)于閉經(jīng)、不孕、崩漏等疑難病證，更是參考舌脈之象，判斷腸胃之虛實(shí)，以增強(qiáng)用藥的針對(duì)性。胃與大腸乃手足陽明之經(jīng)，稱為“二陽”，二者受納、傳導(dǎo)功能是否正常，直接或間接影響月經(jīng)與生殖。陽明乃多氣多血之經(jīng)，虛則血?dú)饩闾潱瑹o余以下注血海；實(shí)則濁熱積聚，久而溢入血分(因沖為血海，隸屬陽明故也)，血海伏熱可灼傷津液而致經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕；可壅遏氣血而致經(jīng)行腹痛及經(jīng)前頭痛、身痛諸癥；可迫血下行而致先期、量多甚至崩漏不止。故見納呆、口臭、食后腹脹，大便干或黏滯不爽，舌苔黃厚或苔白不潔，脈沉滑有力或滑數(shù)者，多用黃連、竹茹、茵陳、連翹、荷葉、土茯苓、熟軍等藥清胃泄熱，化濁通腑；癥見食多善饑，唇紅干裂，大便數(shù)日不解，舌紅體瘦、苔白而干或中心無苔，脈細(xì)數(shù)者，多用瓜蔞、石斛、玉竹、蘆根、生石膏、元參等養(yǎng)陰清胃，潤腸通腑；見納少、便溏、乏力、畏冷、舌質(zhì)胖嫩、脈細(xì)無力之人，為脾胃虛寒，多用薏米、良姜、白術(shù)、砂仁等健脾和胃，防止?jié)褡枘c胃，氣血不行。抓住陽明經(jīng)腑之證，意味著掌握了治療重點(diǎn)，因而比單純養(yǎng)血補(bǔ)腎，或單純泄熱通腑技高一籌，往往收到事半功倍的良好療效。
擅治疑難病證
1.多囊卵巢綜合征
多囊卵巢綜合征在婦科病中屬于內(nèi)分泌失調(diào)、排卵功能障礙之疑難病證，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、肥胖、痤瘡多毛、不孕等，病程漫長，病機(jī)復(fù)雜。柴松巖認(rèn)為，本病首先責(zé)之于腎。在正常情況下，腎氣盛除倚仗先天之外，尚需依賴于五臟六腑各司其職，方可將有余之精微匯聚于腎。在病理情況下，“五臟相移，必歸于腎”，故治療時(shí)以腎為中心，兼顧他臟。
肺腎同治：肺主一身之氣，并可輸布水谷精微以達(dá)全身。肺屬金，金生水，柴松巖在補(bǔ)腎同時(shí)從肺人手，常用沙參、百合益肺養(yǎng)陰，啟動(dòng)腎水；用百部、銀花、杏仁、川貝清肺熱，行肺氣，對(duì)多囊卵巢綜合征患者之體毛濃密(如唇周汗毛深重、乳暈毳毛粗長)、皮膚脂溢或粗糙等均有明顯的治療作用。
脾腎同治：脾為后天之本，在腎陽溫煦下，參與全身水液代謝，完成運(yùn)化、升清、奉心化赤生血之功能。卵泡多而不能成熟排出，是因濕性黏膩、阻滯氣機(jī)使然。柴松巖常選用薏仁米、冬瓜皮、茯苓、半夏、桔梗、佩蘭、夏枯草、貝母等健脾祛濕，化痰散結(jié)，并酌加溫腎助陽或溫經(jīng)通陽之品，可使患者排卵功能逐漸恢復(fù)而獲良好療效。
肝腎、心腎同治：肝腎同源，精血互生，這是月事以時(shí)下及順利妊娠的基礎(chǔ)，她常選擇兼人肝腎、益精養(yǎng)血之品，用藥已如前述。
心為君主之官，主神明，“二陽之病發(fā)心脾”，通過反復(fù)實(shí)踐、學(xué)習(xí)老師處方用藥，我體會(huì)“心”的功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腦——中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能極為相似，即多囊卵巢綜合征患者激素代謝失常、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂是由于中樞神經(jīng)或神經(jīng)介質(zhì)的改變而引起的。柴松巖意識(shí)到此點(diǎn)之重要，故在治療時(shí)，常使用交通心腎或?qū)幧褚嬷侵罚邕h(yuǎn)志、蓮子心、丹參、首烏藤、百合等。
2．卵巢早衰
西醫(yī)治療本病，除用外源性激素代替之外，別無他途。而且需要長期應(yīng)用激素，否則，將提前衰老，進(jìn)入絕經(jīng)期。柴松巖則以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主，同時(shí)兼顧肝、心、脾臟及周期性用藥的問題。
病案舉例 葉某，38歲，1998年3月2日初診。閉經(jīng)5年，西醫(yī)診為卵巢早衰。1997年3月起使用西藥激素替代治療1年，每月口服倍美力20多天，后5天加服安宮黃體酮。來診時(shí)為周期第6天。主訴潮熱汗出，心煩，面斑，頭暈頭脹，記憶力減退，帶下幾無，性欲低下，納食尚可，大便干，2～3日一行。激素治療前查血清E29．1pg／ml，余項(xiàng)不詳。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)無力。
此為陰陽兩虛，血枯經(jīng)閉，治以養(yǎng)血溫腎調(diào)經(jīng)。
處方：女貞子12克，仙靈脾12克，杜仲10克，柴胡5克，遠(yuǎn)志5克，當(dāng)歸10克，香附10克，瓜蔞15克，枳殼10克，澤蘭10克，百合15克。用藥期間囑患者停服激素。
以上方為主，治療1個(gè)月后帶下增多，汗出潮熱明顯好轉(zhuǎn)，虛火漸清。于4月13日起，加強(qiáng)溫腎健脾、活血調(diào)經(jīng)之藥。繼服中藥1月余，面色轉(zhuǎn)潤，大便轉(zhuǎn)調(diào)。舌嫩暗，苔薄白，脈細(xì)滑，基礎(chǔ)體溫單相。
處方：太子參12克，仙靈脾12克，川斷15克，熟地黃10克，巴戟天6克，肉桂3克，細(xì)辛3克，赤芍10克，丹皮10克。
10劑藥后基礎(chǔ)體溫典型上升，無不適主訴，復(fù)查血清激素六項(xiàng)均恢復(fù)正常，其中E29．1pg／ml上升至80pg／ml。患者曾被西醫(yī)認(rèn)為無法自然行經(jīng)，柴松巖為其治療不到3個(gè)月，自然排卵，月經(jīng)來潮。
靈活用藥 力求精專
1．根據(jù)月經(jīng)周期的運(yùn)行規(guī)律用藥
中醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“天人相應(yīng)”，月水如大海之潮汐，周而復(fù)始，循環(huán)不休。柴松巖經(jīng)常教誨我們：遣方用藥均不應(yīng)干擾這一完整的生理軸鏈，否則將導(dǎo)致月經(jīng)失常。經(jīng)凈或有出血傾向時(shí)，不可妄投溫躁動(dòng)血或辛散傷陰之品，以恐竭澤而漁；月經(jīng)將至或熱盛、夾瘀之人，不宜用酸斂收澀之品，以免逆其勢而留瘀；經(jīng)遲、閉經(jīng)，或排卵前期，適加仙靈脾、巴戟天、肉桂，以溫陽益腎，助動(dòng)助化，促進(jìn)周期由陰轉(zhuǎn)陽，使卵泡發(fā)育成熟并排卵；月經(jīng)將至或久未行經(jīng)，脈有滑象者，配以杜仲、萆薢、川芎、香附，以助通助下，促使月經(jīng)順暢來潮；胎漏、滑胎或妊娠小腹墜痛者，其勢宜升，禁用通利滑竅、重墜走下之品。總之，順應(yīng)周期規(guī)律變化用藥是柴松巖治療婦科疾病的一大特點(diǎn)。
2．藥少力專
柴松巖臨證處方多在8～10味藥之間，常常是一味兩用，或一藥多用，在功能上相輔相成，以增強(qiáng)療效；在藥性上相制相佐，以減低毒副反應(yīng)，力求治病保人。例如，肉桂、仙靈脾溫腎通陽，可助排卵，常配以地骨皮、川椒目，防止過熱動(dòng)血；巴戟天、蛇床子溫腎益脾，常配以白芍、蓮須制動(dòng)制熱；牡蠣固沖，配香附防止月經(jīng)過期；柴胡、玫瑰花一上一下，清熱疏肝，又因二藥配合主動(dòng)，故可行血調(diào)經(jīng)；枸杞、菊花一補(bǔ)一清相伍，益陰清肝，適用于更年期眩暈、頭痛目澀諸癥；以阿膠珠、坤草養(yǎng)血，代替溫燥之當(dāng)歸、滋膩之熟地；以首烏養(yǎng)血益氣，代替黃精補(bǔ)腎、歸芪生血，不勝枚舉，可謂一方十味，寒涼共用，補(bǔ)瀉同施，表里上下兼顧，環(huán)環(huán)相扣，變化靈活。若非素有深厚的中醫(yī)藥學(xué)功底，實(shí)難掌握其中分寸火候。D4
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