來源："醫學之聲"微信號；作者：張雨雨
脂肪肝，是以肝細胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征，不同種族、不同年齡組男女均可發病，以40-49歲的發病率最高，我國成人患病率為15%-25%之間，并且患病年齡日趨提前。
臨床工作中，我們經常碰到脂肪肝的病人來詢問，醫生，我為什么會得脂肪肝？
那么，常見的可以導致脂肪肝的病因究竟有哪些呢？
第一，酗酒。
作為一名消化科醫生，我一直對長期飲酒的患者說，其實你得脂肪肝一定都不奇怪。因為醫學上根據有無長期過量飲酒特意將脂肪肝分為非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝，這就證明了，長期酗酒和脂肪肝的發生密不可分，肝臟作為乙醇代謝的唯一器官， 飲酒后，乙醉在胃腸很快被吸收，90%的乙醇經過肝臟作用變為乙醛，乙醛對肝臟的主要毒性作用為：①降低肝臟對脂肪酸的氧化；②影響肝臟微管系統, 使微粒蛋白分泌減少, 造成脂質和蛋白質在肝細胞中沉積；③在肝臟代謝過程中, 由于氧化、還原平衡失調, 乙醇可使a-磷酸甘油濃度升高, 抑制三羧酸循環, 使脂肪酸氧化分解降低, 脂肪酸和a -磷酸甘油是合成甘油三脂( TG) 的原料, 故肝內TG合成增加；④乙醛能與蛋白質結合形成乙醛-蛋白復合物，后者不但對肝細胞有直接損傷作用，而且可以作為新抗原誘導細胞及體液免疫反應，導致肝細胞受免疫反應的攻擊。
研究進一步發現，如果有超過5年的長期飲酒史，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或兩周內有大量飲酒史，折合酒精量>80g/d，則很容易患上酒精性肝病，如果每日飲含乙醇80g的酒超過10年以上，則極有可能發展為酒精性肝硬化，喝酒傷肝，這絕不是危言聳聽！
第二，2型糖尿病。
①2型糖尿病患者常出現脂肪代謝異常，包括游離脂肪酸(FFA)輸送入肝增多,可來自飲食、高脂血癥及脂肪組織動員增加；肝合成FFA 增加或由碳水化合物(CHO)合成甘油三酯(TG)；脂肪酸在肝線粒體β氧化減少；極低密度脂蛋白(VLDL)合成和分泌減少，致TG 轉運障礙；高血糖導致脂蛋白糖基化，使LDL的代謝變慢, 高密度脂蛋白( HDL) 降解加快，結果引起LDL/HDL比值升高，使LDL轉運到周圍組織，膽固醇增加，膽固醇在組織中大量堆積，形成脂肪肝。②高胰島素血癥及糖耐量異常，長期血糖升高, 肝臟可呈脂肪浸潤, 若肥胖患者胰島素受體缺乏或對胰島素不敏感，可能通過改變能量代謝來源, 促使CHO 轉成脂肪、抑制脂肪酸氧化、減少膜磷脂組成、增加對致病因素敏感性等誘發脂肪肝形成。
第三，營養因素。
有病人常常有這樣的困惑，醫生，你看他那么胖，有脂肪肝一定都不奇怪，可我這么瘦，為什么還會得脂肪肝？其實原因歸根結底就在營養因素。①如果蛋白質缺乏或攝入氨基酸不平衡的食物，在脂肪代謝過程中, 由于載脂蛋白將TG分解成脂肪酸和甘油而離開肝臟，故當低蛋白或攝入的食物缺乏必需氨基酸( 蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酶等) , 則缺乏合成載脂蛋白所需的氨基酸, 無法利用肝內的TG；②食物中缺乏膽堿, 可使卵磷醋合成受影響，VLDL合成減少, 無法將TG清除肝外；③進食太少機體無法獲得足夠的葡萄糖和燃燒各種脂肪時所需的氧化酶類，機體不得不調動貯存在身體其他部位的脂肪、蛋白質來轉化為葡萄糖，脂肪動員的增加，使大量脂肪酸從脂肪組織中釋放進入肝臟，從而使肝臟內脂肪堆積，形成脂肪肝。
第四，肥胖。
臨床上肥胖導致的脂肪肝非常常見，有研究發現，肥胖所致脂肪肝約占非酒精性脂肪肝的50%以上，①肥胖者高脂飲食、高脂血癥以及外周脂肪組織動員增多，促使游離脂肪酸輸送入肝臟增多；②肥胖者常有內臟脂肪增多, 主要是位于腸系膜周圍的脂肪增多, 該處脂肪的游離脂肪酸很容易在肝內高濃度蓄積。同時到達肝臟的脂肪酸極易合成TG , 并以VLDL的形式分泌或用于肝內TG的合成，當TG合成速度過快， 明顯超過VLDL分泌速度時, 則過剩的TG即成為脂滴參與脂肪肝的形成。
第五，急性妊娠脂肪肝。
急性妊娠脂肪肝(AFLP)是妊娠末期發生的以肝細胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為特征的疾病，其發病率約為1/130000孕婦，孕婦及胎兒死亡率分別達33.3%和66.7%，預后較差，以初產婦和雙胎妊娠多見，再次妊娠時少有復發傾向。①研究認為妊娠后體內性激素水平的變化與AELP有直接關系，孕婦體內雌激素、生長激素、兒茶酚胺等水平升高，加之妊娠末期孕婦處于應激狀態，使脂肪動員增加，脂肪酸進入肝臟增加，肝內三酰甘油合成增多，糖原儲備減少，均有利于脂肪在肝細胞內沉積。②妊娠晚期存在不同程度的蛋白質代謝紊亂，某些氨基酸缺乏，脂蛋白缺乏，這些均可促進肝細胞脂肪變性和脂肪沉積。③激素及其伴同的營養狀態的改變,可使肝脂肪生成酶基因表達顯著高于脂肪組織，這是組織特異性反應決定的。
第六，藥物性脂肪肝。
藥物引起的肝細胞脂肪變性在病理上分為兩種，微泡性脂肪肝和大泡性脂肪肝，但有時在同一患者中，這兩種類型脂肪變可同時存在，或兩者之間互相演變。迄今為止，藥物所致脂肪性肝病的機制尚未完全明了。
藥物引起肝臟脂肪變性可能與下列機制有關：①藥物損傷線粒體功能，許多藥物進入肝臟后可抑制肝細胞線粒體對脂肪酸的β 氧化，引起肝細胞內游離脂肪酸氧化利用減少進而合成甘油三酯增加，導致微泡性脂肪肝。②藥物干擾肝臟脂肪代謝凡能使肝細胞脂質成分的合成和/ 或攝入增加，或釋放和代謝減低的機制，均能使脂肪在肝細胞內堆積，甚至常常多種機制同時參與，協同促進脂肪變性的發生。
常見引起脂肪肝的藥物為丙戊酸鈉、糖皮質激素、胺碘酮、他莫昔芬等。
參考文獻：
[1]Kirchner G.Kirovaki G.Hebestreit A.etal.Epidemiology and aurvival of patients with hepatocellularcarcinoma.Biologics.2008,2:453-462
[2]Lim SG, Mohammed R, Yuen MF, Kao JH.Prevention of hepatocellular carcinoma in hepatitis B virus infection. J Gastroenterol Hepatol 2009； 24: 1352-1357
[3]Pessayre D，Mansouri A，Berson A，etal. Mitochondrial involvement in drug -induced liver injury. Handb Exp Pharmacol，2010，196:311-365.
[4]Saphner T，Triest-RobertsonS，Li H，et al. The associationof nonalcoholic steatohepatitis and tamoxifen in patients with breast cancer.Cancer，2009，115:3189-3195.
