傅國勝教授說：“對于這類患者，綜合評估很重要！存在缺血的話，需要改善心功能，預防心臟性猝死。”
講者 | 浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 傅國勝
整理 | 醫學界會議報道組 Sherilyn
演講題目 |《冠心病合并心力衰竭患者的處理策略》
來源 | 醫學界心血管頻道
4月21日第二十屆全國介入心臟病學論壇上，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院傅國勝教授帶來了題為《冠心病合并心力衰竭患者的處理策略》的演講，小編將部分內容整理出來，和大家分享~
浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心內科 傅國勝教授
急性心肌梗死后心衰發生率高！
Kaul P等2013年發表在Am Heart J. 上的研究納入9406例ST段抬高心肌梗死（STEMI）、11008例非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和4910例不穩定性心絞痛（UA），下圖可見，急性心肌梗死（AMI）后心衰發生率更高！
圖1. STEMI、NSTEMI和UA累積1年心力衰竭發生率
血運重建與心梗后室性心動過速
1. MI后室速發生
√ MI后室性心律失常是臨床常見的心律失常，心臟性猝死大部分有致命性室性心律失常所致；
√ MI后形成的疤痕、心肌細胞間離子通道、電傳導特性的改變，構成了MI后室速/室顫的基質；
√ 疤痕內存活的心肌組織細胞間偶聯受損形成緩慢傳導，并構成解剖或功能性傳導阻滯，最終形成折返。
2. 隨著時間推移，疤痕性室速導致心臟性猝死的風險更高
圖2. 隨時間推移心律失常死亡或MI/心肌破裂猝死的百分比
3. 再灌注時間與急性期/遠期室性心律失常
再灌注時間與誘導性室性心動過速（VT）有關，下圖研究數據顯示，誘導性VT的發生率早期為11.5％，中間為17.8％，延遲再灌注組為36.8％。
圖3. 再灌注時間和誘導性室性心動過速
可見VT在延遲再灌注組中更容易誘導，及時血運重建可減少急性期、遠期室性心律失常發作。
4. 穩定性冠心病進行血運重建是否獲益？
VACTO研究納入162例一級預防治療的冠心病患者，其中71例患者存在1支以上的慢性閉塞性病變（CTO），經過26個月的隨訪，CTO是預測室性心律失常發生與生存的獨立預測因素。
圖4. K-M生存曲線 上圖：無需除顫器 下圖：全因死亡
但RAJA V等人2015年研究認為，CTO的存在與患者死亡率、室性心律失常發作率無關，且CTO患者的血運重建不改善該人群的臨床預后。
圖5. 根據CTO是否血運重建分組比較生存率和無持續性心律失常率
小結：
1. 對于心肌梗死的急性期、早期，及時的血運重建可減少急性期、心梗遠期的室性心律失常；
2. 對于慢性冠心病患者，血運重建的意義存在爭議；
3. 對缺血/存活心肌的評估有助于個體化治療的方案。
冠心病合并CHF患者預防SCD策略
血運重建后心臟性猝死（SCD）仍是死亡的主要方式，重度心衰（LVEF≤35%）患者從血運重建中獲益有限，且離血運重建越久，發生嚴重室性心律失常風險越大！
1. 心梗40天后或血運重建90天后SCD的一級預防
表1.
2. 穩定性冠心病血運重建后SCD二級預防
表2.
3. 穩定性冠心病血運重建后SCD一級預防
表3.
4. 心臟再同步化治療（CRT）在SCD預防中的應用
表4.
冠心病合并心衰患者血運重建及預后
1. 選PCI還是CABG？
Marui A等人2014年發表在Am J Cardiol.上的CREDO-Kyoto PCI/CABG研究納入3584例三支或左主干病變患者分別接受PCI或冠狀動脈旁路移植術（CABG），隨訪5年后發現：LVEF≤50%的患者CABG治療后心臟性死亡和猝死率均低于PCI治療者（見下表）。
表5. PCI患者464名，CABG患者444名
2. 選內科治療還是外科？
Eric J. Velazquez等人于2011年發表在N Engl J Med.的研究納入1212位射血分數≤35%的適合CABG的冠心病患者，分為單純內科治療組（602位）和內科治療+CABG組（610位），結果顯示：內科組全因死亡244例，占41%，CABG組218例，占36%。
表6. 試驗首要重點：全因死亡率
2013年JACC Heart Fail.發表的STICH研究統計了CAGB和內科藥物治療的死亡方式，見下表：
表7. 死亡患者原因分布
最后傅教授總結，對于這類患者，綜合評估很重要！存在缺血的話，需要改善心功能，預防心臟性猝死。
