整理 | 壽司
來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
5月27日下午，第11屆東方心臟病學(xué)會議上，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院李芝峰教授為各位專家同道帶來了《糖尿病患者的血脂管理》的演講，以下是小編整理的重要內(nèi)容。
血脂在糖尿病中的意義
1. 糖尿病患者近年來心血管疾病風(fēng)險增加2-4倍
無心梗病史的糖尿病患者，與無糖尿病但有心梗病史的患者，具有同樣高的心梗風(fēng)險。
圖1. 7年致死性或非致死性心梗發(fā)生率
2. 心血管死亡危險性高
膽固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危險性高于膽固醇水平高的非糖尿病患者。
圖2. 每1萬人/年的心血管死亡率對比
3. 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是糖尿病最重要的冠心病危險因素
UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C沒身高1mmol/L，冠心病危險上升57%。研究數(shù)據(jù)顯示，降低LDL-C對減少糖尿病患者的冠心病風(fēng)險十分必要，而血糖控制對于減少微血管并發(fā)癥的危險也很重要。
糖尿病降脂治療，指南怎么說？
1. 2017年AACE/ACE指南
對心血管病進行了新的風(fēng)險分類，追加了“極度高危”患者，定義為：除有明確的動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD），還伴有一下任何一種臨床情況：
① 在LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L）時，仍存在包括不穩(wěn)定性心絞痛在內(nèi)的進展性疾病；
② 伴有2型糖尿病、慢性腎病（CKD）3或4期或雜合子家族性高膽固醇血癥；
③ 伴有早發(fā)心血管疾病（男性＜55歲，女性＜65歲）。
指南推薦，這一“極度高危”人群應(yīng)將其LDL-C降低至55mg/dL以下（＜1.8mmol/L）。
除此之外，還要對糖尿病患者進行總體風(fēng)險評估：
① 識別危險因素，實現(xiàn)個體化和最優(yōu)化的血脂治療(A級；BEL1)；
② 基于流行病學(xué)研究，患2型糖尿病(T2DM)的個體應(yīng)被認為具有ACSVD(動脈粥樣硬化性心血管病)的高、非常高或極高風(fēng)險(B級；BEL3)；
③ 基于流行病學(xué)和前瞻性隊列研究，1型糖尿病(T1DM)患病時間>20年或伴有2項或以上主要CV危險因素(如白蛋白尿，CKD 3或4期，診斷后強化降糖>5年)，糖化血紅蛋白(A1C)升高>10.4％或伴代謝綜合征的胰島素抵抗，應(yīng)被認為與T2DM的風(fēng)險相當(B級；BEL2)。
治療方面，指南首選他汀治療，肯定了他汀治療給糖尿病患者帶來的獲益。
1. 根據(jù)發(fā)病率和死亡率結(jié)局試驗的結(jié)果，推薦他汀作為實現(xiàn)LDL-C目標的主要藥物(A級；BEL1)；
2. 對于臨床決策而言，強化他汀治療相關(guān)的血糖水平輕度升高和/或新發(fā)T2DM風(fēng)險增加，并未超過他汀治療降低ASCVD風(fēng)險的獲益(A級，BEL 1)；
3. 對高風(fēng)險和非常高風(fēng)險的個體，可以考慮使用他汀進一步降低LDL-C以減少ASCVD事件(A級，BEL1)；
4. 對患有冠脈、頸動脈和外周血管疾病或糖尿病，且有≥1個額外危險因素的非常高風(fēng)險的個體，應(yīng)使用他汀治療以達到LDL-C<70 mg/dl的目標(A級，BEL1級)；
5. 對極高風(fēng)險個體，應(yīng)使用他汀治療以達到LDL-C<55 mg/dl的目標(A級，BEL1級)。
2. 2017年ADA指南
指南高級別推薦，對所有年齡段，確診患有ASCVD的糖尿病的患者，應(yīng)將高強度的他汀藥物治療納入生活方式干預(yù)中。
3. 糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南
表1. 糖尿病患者血脂異常的治療建議
他汀可有效降低糖尿病患者ASCVD風(fēng)險
1. 他汀或可增加新發(fā)糖尿病
美國FDA、歐洲藥品管理局、中國CFDA在2012年左右都發(fā)布了修訂他汀類藥品說明書的通知，要求上市的他汀類說明書需加入可能引起血糖升高的相關(guān)信息。
其實他汀對心血管疾病的總體益處與新發(fā)糖尿病風(fēng)險之比是9∶1，他汀類藥物對心血管疾病的保護作用遠大于新增糖尿病風(fēng)險。
使用標準劑量他汀不僅有效降低心腦血管事件，同時安全性和耐受性良好；大劑量他汀輕度增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險，但無論是絕對風(fēng)險還是與他汀減少主要心腦血管事件相比，該風(fēng)險的實際危害都很低。
但由于在老年人群中他汀增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險比在年輕人群中高，特別是使用對血糖代謝可能有潛在影響的高劑量或強效他汀類藥物時，需要注意監(jiān)測血糖變化。
2. 多項研究證實他汀在糖尿病患者中的作用
表2. 他汀在糖尿病患者中療效的研究列表
總 結(jié)
1. LDL-C是糖尿病重要的CVD危險因素；
2. 糖尿病患者首選他汀進行ASCVD風(fēng)險干預(yù)，并依據(jù)危險分層，嚴格控制目標值。
關(guān)于會議：
2017年5月25-28日，“第十一屆東方心臟病學(xué)會議”在上海世博中心召開，會議學(xué)術(shù)內(nèi)容涵蓋心血管疾病預(yù)防、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、結(jié)構(gòu)性心臟病、肺循環(huán)疾病、心血管病影像、血栓相關(guān)病、心臟康復(fù)、精準與再生醫(yī)學(xué)、心血管護理等領(lǐng)域。
