醫務工作者承擔著救死扶傷、治病救人的使命，但殊不知，在高強度、高壓力的工作環境下，尤其面臨當前緊張的醫患關系，我們自己也成為了“猝死”的高危人群……
作者 | 何金山 北京大學人民醫院
來源 | 醫學界心血管頻道
最近義務工作者“猝死”的報道屢見不鮮，不免為自己的同道感到惋惜。而猝死最常見的原因為心源性猝死，作為健康守護者的我們，既為患者著想同時也為了自身健康著想，應該對心源性猝死的定義及其和常見臨床情況的關系等進行了解。
隨著當前經濟水平的發展和醫療技術的進步，感染性疾病得到相對有效控制，而心衰、房顫、糖尿病等慢性疾病在全球人口死亡中的作用日益凸顯，而這些患者均為猝死高發人群，心源性猝死是導致這些患者死亡的重要原因，增加對心源性猝死的認識，發現心源性猝死的預防措施，對于降低心源性猝死的發生率具有重要意義。
一
心源性猝死定義
當前對于心源性猝死（SCD, sudden cardiac death）廣泛接受的定義是指由于心臟原因導致的突然的、不可預期的死亡，常常發生于出現癥狀后1小時內。SCD患者常由于心臟原因突發心臟驟停，多數因惡性心律失常死亡。
SCD的精確評估面臨諸多困難：
· 首先，SCD是發生于大規模人群中的不可預知的事件；
· 其次，在已經進行的幾個大規模的關于SCD的實驗中，尚無達成一致的定義；
· 第三，SCD當前的診斷多為回顧性診斷，可能高估了SCD的發生率，確切的SCD的評估尚需前瞻性研究獲得數據。SCD的診斷需除外非心源性原因導致的死亡，比如大塊肺栓塞等。
二
心源性猝死發生率
35歲以上人群估計SCD發生率為1/10000（人·年），35歲以下人群的發生率為0.3-3.6/ 100000（人·年）。SCD發生率因定義不同、研究人群不同出現差異，導致了不同研究之間SCD發生直接比較出現困難。
比如在美國高中和大學的運動員的SCD發生發生率為0.5/100 000（人·年）， 而在意大利則為3.6/100 000（人·年）。美國和意大利在數據上的差異很可能是由于對于SCD定義的不同造成的，美國SCD數據主要來自于媒體的報道及其他電子資源，可能低估了SCD發生率，而意大利則是通過局部地區的前瞻性追蹤獲得數據，當然不除外兩國數據差異來自于地區、種族、人群構成的差異。
三
心源性猝死的原因
導致SCD最常見的疾病是冠心病，占全部SCD患者的80%。根據患者病史，冠心病患者常因兩種機制發生SCD。
· 急性心肌梗死患者（EF值常正常或輕度降低）因斑塊破裂、血小板聚集等導致急性冠脈缺血，引起多形性室速、室顫等導致SCD；
· 慢性缺血性心肌病患者（EF值常明顯降低）因發生圍繞陳舊心梗瘢痕的單形性陣發性室速或惡化為室顫而發生SCD。
· 當然部分患者，可因進行心肌梗死后未積極治療，因心肌梗死機械并發癥如游離壁破裂而導致SCD。
肥厚性心肌病、擴張性心肌病、致心律失常性右室心肌病占到SCD患者的10-15%。此部分患者可能和冠心病患者存在重疊，即部分患者同時具有兩種導致SCD的疾病，兩種疾病在SCD的發生中均起到了作用。
另外的5-10%SCD患者包括兩大類，其一為先天性心臟結構異常，如冠脈異常及各種發紺/非發紺性先天性心臟病。其二為各種心臟結構正常但電學異常的遺傳性心律失常，如Brugada綜合征、LongQT綜合征及兒茶酚胺敏感性多形性室速等。
圖1 SCD原因
四
體力活動和SCD的關系
SCD的基質-促發因子理論由來已久，SCD常首先具有病變的基質（如冠心病），然后在特定促發因子（情緒激動、冠脈痙攣）的作用下發生，多項研究指出體力活動是SCD的促發因子。
Oregon Sudden Unexpected Death 研究發現，在發生SCD前，51人（17%）處于睡眠狀，193人（63%）正進行輕度體力活動，39人（13%）正進行重度體力活動，14人（5%）正進行重體力活動，7人（2%）正進行性生活。
研究者支持大多數（80%）的成年SCD患者發生SCD前處于睡眠狀態或進行輕度體力活動，因而，體力活動僅在小部分患者中起到了促發因子的作用，關于體力活動作為SCD促發因子的結論尚需進一步研究證實，今后的研究也需要更多地關注SCD的促發因子，比如情緒應激、睡眠紊亂等。
五
EF值對SCD預測作用
無論是否患有冠心病，嚴重左室功能障礙均是SCD的最強預測因子。嚴重左室功能障礙（EF值明顯降低）也是植入ICD預防SCD的主要指標。
但一級預防植入ICD的患者中，在4-5年的隨訪時間內，僅1/3的患者得到了恰當治療。院內和院外SCD患者組成有較大差別，因左室功能嚴重障礙而發生SCD的患者，占院內就診患者的大部分，而在院外患者中則占有小部分。
Oregon Sudden Unexpected Death 研究發現，EF值可作為SCD的預測因子，但僅在近1/3的人群中起到了預測作用，接近1/2的人群在SCD前左室功能正常。
正確地區分院內、院外SCD人群的不同，明確EF在不同人群中的預測作用，對于SCD危險分層和進行SCD預防至關重要。
圖2 院外SCD患者EF值分布
六
心室復極時間延長對SCD預測作用
LongQT綜合征已構成SCD的一個重要人群，Rotterdam研究指出QTc可獨立預測SCD，對6693例心臟功能正常的患者進行2年隨訪，QTc大于440ms組相比QTc小于440組SCD風險增加2.3倍，SCD風險的升高獨立于年齡、性別、心梗病史、藥物應用等因素。因而，復極時間延長延長可能是SCD的獨立預測因素，具體機制尚需進一步研究。
七
糖尿病和SCD的關系
部分研究發現糖尿病可增加SCD的風險。
· 在巴黎進行的一項納入6000例中年男性患者研究，隨訪23年，120例患者發生了SCD，多因素分析后發現糖尿病明顯增加SCD發生率。
· 美國的US Nurses和Physicians Health研究中發現類似結論，糖尿病增加SCD風險。
但糖尿病如何增加SCD風險尚未明確，有研究指出糖尿病增加冠心病的發病率，增加SCD風險，也有研究發現糖尿病患者QTc延長，也可能通過復極時間延長增加SCD風險。
八
SCD歲年齡和性別的變化趨勢
SCD發生有兩個高峰年齡段，一個在嬰兒期（代表嬰兒猝死綜合征），另一個在老年期（75-85歲），此種年齡分布持續存在，未隨時間變遷，如圖3。
圖3 SCD發生率和年齡的關系
SCD患者中男性比例高，但此性別比例隨時間發生了變化。早期的研究發現SCD患者中女性：男性為1:3，近期的研究發現SCD患者中女性占40%，女性患者占SCD比例有增高趨勢，具體機制尚需進一步研究，見圖4。
圖4 SCD患者的年齡和性別分布
九
導致SCD的心律失常的變化趨勢
盡管導致SCD的疾病有很多種，但導致SCD的直接原因為惡性心律失常，或者為室速/室顫等快速心律失常，或者為嚴重心動過緩/無脈電活動等緩慢性心律失常。
在過去20幾年內，導致SCD的心律失常類型發生了重要的變化。
· 早期研究發現室顫是導致SCD的主要心律失常，在Seattle研究中占75%，室顫也被發現在SCD患者中生還率最高。
· 然而，自從1990年，SCD患者中室顫發生率逐漸降低，無脈電活動逐漸升高。來自Seattle的數據表明，1990-1996年間，SCD患者中室顫占41%，無脈電活動占24%。
另外一個Seattle的研究發現，1980-2000年間，SCD患者室顫的發生率下降了56%，其他研究也證實了這種變化，增加對無脈電活動的認識和處理，可增加SCD患者的生還率。
十
SCD隨時間變化趨勢
由于冠心病治療的改善，20世紀后半葉以后，SCD發生率已有明顯降低趨勢，這可能是由于加強了阿司匹林、飲食控制、生活方式改變、他汀等冠心病預防的結果。
來自Rotterdam的研究發現，2001-2010年SCD發生率為2.1/1000（人·年），1990-2000年SCD發生率為4.7/1000（人·年），中國的研究證實了類似的變化趨勢，但新世紀內隨著肥胖、糖尿病患者比例的升高，可能會再次導致SCD發生率的上升，需引起公眾的重視，因而，持續更新對SCD的認識和管理，才能更好地處理SCD患者。
References:
[1].Kong, M.H., et al., Systematic review of the incidence of sudden cardiac death in the United States. J Am Coll Cardiol, 2011. 57(7): p. 794-801.
[2].Straus, S.M., et al., The incidence of sudden cardiac death in the general population. J Clin Epidemiol, 2004. 57(1): p. 98-102.
[3].Walker, W.M., Sudden cardiac death in adults: causes, incidence and interventions. Nurs Stand, 2010. 24(38): p. 50-6; quiz 58.
[4].Hendrix, A., et al., Regional differences in incidence of sudden cardiac death in the young. Neth J Med, 2010. 68(6): p. 274-9.
[5].Niiyama, M., et al., Population-based incidence of sudden cardiac and unexpected death before and after the 2011 earthquake and tsunami in Iwate, northeast Japan. J Am Heart Assoc, 2014. 3(3): p. e000798.
[6].Roberts, W.O. and S.D. Stovitz, Incidence of sudden cardiac death in Minnesota high school athletes 1993-2012 screened with a standardized pre-participation evaluation. J Am Coll Cardiol, 2013. 62(14): p. 1298-301.
[7].Hua, W., et al., Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations. J Am Coll Cardiol, 2009. 54(12): p. 1110-8.
[8].Goudevenos, J.A., et al., Incidence and other epidemiological characteristics of sudden cardiac death in northwest Greece. Int J Cardiol, 1995. 49(1): p. 67-75.
[9].Niemeijer, M.N., et al., Declining incidence of sudden cardiac death from 1990-2010 in a general middle-aged and elderly population: The Rotterdam Study. Heart Rhythm, 2015. 12(1): p. 123-9.
[10].Zhang, L., et al., [Incidence of sudden cardiac death of urban residents in Beijing]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2014. 42(6): p. 504-9.
