藥評中心作者：劉春霞
中山大學孫逸仙紀念醫院增城院區
藥劑科 主任
來源：博濟藥學
隔壁家小黃還未到而立之年，平素喜吃海鮮，偶爾還會來點啤酒的，日子過得甚是逍遙。殊不知，在一次劇烈運動后，翌日雙腳痛得不能自已，如萬千螞蟻叮咬般難受。一查血尿酸值：640μmol/L！醫生道：小黃啊，啤酒加海鮮還劇烈運動，你這想這不得痛風都難了！
隨著現代生活水平的提高和飲食結構的改變，痛風（Gout）的魔爪已經逐漸伸向年輕人了。我們都知道痛風是由單鈉尿酸鹽沉積至關節所致的一種代謝性疾病，歸根結底與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少直接相關。所以按上述案例中小黃的活法，就算痛風沒有急性發作，平時血尿酸水平也可能是偏高的，即高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA），但是由于平時沒有癥狀，所以沒引起重視。據統計，近年來高尿酸血癥及痛風患病率總體呈增長趨勢，且隨年齡增長而增高，男性高于女性，城市高于農村，沿海高于內陸。
高尿酸血癥與痛風的關系
這兩者共同的特點都是受血尿酸（Serumuric acid, SUA）水平影響。
尿酸由飲食攝入和體內分解的嘌呤化合物在肝臟中產生，約2/3尿酸通過腎臟排泄，其余由消化道排泄。正常情況下，體內尿酸產生和排泄保持平衡，凡導致尿酸生成過多和/或排泄減少的因素均可導致HUA 。
HUA患者出現尿酸鹽結晶沉積，導致關節炎(痛風性關節炎)、尿酸性腎病和腎結石稱為痛風，也有學者僅將痛風性關節炎稱為痛風。
HUA是痛風發生的最重要的生化基礎和最直接病因。但是大多數HUA并不發展為痛風，只有尿酸鹽結晶在機體組織中沉積造成損害才出現痛風；少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范圍，因此，HUA不能等同于痛風。僅依據SUA水平既不能確定痛風的診斷，也不能排除診斷。
高尿酸血癥（HUA）的診斷標準
HUA診斷標準為：通常飲食狀態下， 2次采集非同日的空腹血，以尿酸酶法測定血尿酸值，男性高于420μmol/L者或女性高于360μmol/L者。HUA與痛風密切相關，并且是糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、慢性腎臟病和腦卒中等疾病發生的獨立危險因素。
高尿酸血癥和痛風的防治原則
HUA和痛風一經確診，應立即對患者進行宣教及生活方式干預，必要時制定相應的治療方案。
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膳食調節
患者應建立合理的飲食習慣及良好的生活方式，限制高嘌呤動物性食物，控制能量及營養素供能比例，保持健康體重，配合規律降尿酸藥物治療，并定期監測隨診。
表1：高尿酸血癥與痛風患者膳食指導
飲食建議
食物種類
避免食用
肝臟和腎臟等動物內臟、貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產品及濃肉湯和肉汁等
限制食用
高嘌呤含量a的動物性食品如牛肉、羊肉、豬肉等；魚類食品；含較多果糖和蔗糖的食品（如汽水、果汁等）；各種酒精飲料尤其是啤酒和蒸餾酒（白酒）b
建議食用
脫脂或低脂類及其制品；蛋類；新鮮蔬菜；低血糖生成指數（GI）的谷類食物；足量水（2L以上）
注：
a.高嘌呤食物具體目錄詳見附表（表A.1+表A.2）
b.對于急性痛風發作、藥物控制不佳或慢性痛風石性關節炎的患者，應禁用含酒精飲料。
高尿酸血癥無任何癥狀時需要進行藥物治療嗎？
也許有人會問：我只是高尿酸，但沒有任何癥狀，在飲食干預的情況下，還需要進行藥物治療嗎？
根據《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》，對于沒有臨床癥狀的HUA患者，若生活方式干預無效，則進行藥物降尿酸治療的起始時機應為血清尿酸（SUA）＞540μmol/L，治療目標為SUA＜420μmol/L。
《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識》中提出，若確診痛風之后，SUA的控制目標要低于診斷標準，即均要長期控制到＜360μmol/L，以維持在尿酸單鈉的飽和點之下，而且有證據顯示SUA<300μmol/L將防止痛風反復發作。因此建議，只要痛風診斷確立，待急性癥狀緩解（≥2周）后開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療，維持SUA在目標范圍內。
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藥物治療
HUA治療是痛風預防和治療的關鍵部分。而據研究表明，單純的飲食控制對尿酸的影響有限，即使是很嚴格的嘌呤飲食控制，大約只能降低SUA10~18%或70~90μmol/L。因此HUA經非藥物干預療效不佳時應采用藥物治療。
常見降尿酸治療藥物主要包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄類藥物。通常需根據病因、合并癥及肝、腎功能選擇藥物。
1)制尿酸生成
別嘌醇
小劑量起始，逐漸加量。成人初始劑量每次50mg，每日2~3次，每2~5周測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/天。小劑量起始可以減少早期治療開始時的燒灼感，也可以規避嚴重的別嘌醇相關的超敏反應。用藥期間需密切監測別嘌醇的超敏反應，嚴重者可發生致死性剝脫性皮炎。已有研究證明別嘌醇相關的嚴重超敏反應與白細胞抗原HLA-B*5801密切相關，因此建議有條件時在用藥前先進行基因檢測，對于結果陽性的患者禁止使用。
病例：
醫院接診到一位男性患者，于今年4月前因雙下肢踝關節、趾間關節紅腫疼痛自行連續口服雙氯芬酸鈉腸溶片，1月前開始加服別嘌醇和頭孢氨芐膠囊。于5天前軀干出現米粒大小紅斑、丘疹，并出現發熱、畏寒，伴咳嗽、咳痰，診斷為“痛風性關節炎”，繼續口服別嘌醇及脈血康，軀干紅疹、紅斑繼續增多，累及顏面部、四肢，部分紅斑融合成片。3天前頸部出現水皰，皰壁松弛，且紅斑、水皰逐漸增多，累及全身。2天前出現顏面部浮腫，口腔、嘴唇、眼瞼糜爛，頸背、下肢滲液明顯。入院后醫生查看癥狀、得知用藥史，頓時恍然大悟，考慮診斷為“大皰表皮松解壞死型藥疹”，別嘌醇過敏可能性大，不排除雙氯芬酸鈉、頭孢氨芐，立即停用所有可疑藥物，并完善別嘌醇相關基因檢測。
基于此對該病例進行后續跟蹤：
患者進行了別嘌醇相關基因檢測，結果顯示51 HLA-B*5801基因突變雜合型、133 HLA-B*5801基因陽性，也有力地驗證了該患者的藥疹是由別嘌醇不良反應引起的。
特別提示：別嘌醇作為治療痛風的一線用藥，價格低，療效佳，臨床使用極為常見，但別嘌醇對HLA-B*5801陽性基因人群容易發生嚴重性皮膚不良反應。因此建議患者在使用別嘌醇前在有條件的單位考慮進行HLA-B*5801等位基因檢測，如果檢測結果顯示為陽性，則強力推薦用其他藥物替代別嘌醇進行治療。若未檢測而口服別嘌醇，建議密切留意皮膚狀態，一旦發現皮疹癥狀應立即停藥并及時就醫，以免病情拖延，釀成不可挽回的后果。
非布司他
初始劑量40mg/天，每日1次，2~5周后血尿酸不達標者，建議增至最大劑量80mg/天。不良反應包括肝功能損害、惡心、皮疹等。
2）促進尿酸排泄
苯溴馬隆
成人起始劑量50mg/天，每日1次，早餐后服用。可能出現胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見，罕見肝功能損害。治療期間需大量飲水以增加尿量，促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統形成結石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調節在6.2～6.9之間，以增加尿中尿酸溶解度。定期測量尿液的酸堿度。
丙磺舒
成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至0.5g/次，每日2次。服用時也應保持攝入足量水分，必要時堿化尿液。
痛風急性發作如何應對？
若為痛風急性發作期，則應迅速控制關節癥狀。《2016中國痛風診療指南》指出：在痛風急性期，推薦及早（一般應在24h內）進行抗炎止痛治療，推薦首先使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）如依托考昔、塞來昔布等以緩解癥狀；對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿（1.5～1.8mg/d）。若患者對NSAIDs和秋水仙堿均不耐受，則可選擇短期單用糖皮質激素（30mg/d，連續3d）。急性發作累及1～2個大關節，全身治療效果不佳者，可考慮關節內注射短效糖皮質激素，避免短期內重復使用。
總之，高尿酸血癥與痛風患者皆需注意調整生活方式，低熱量、平衡膳食，減少攝入高嘌呤食物；充分飲水（＞2L/日），多吃水果蔬菜，嚴格戒煙限酒；控制體重，堅持運動，每日中等強度運動30min以上；還應定期監測，早發現早治療，預防或減少心血管、腎功能等并發癥的發生。誰的人生都不能重來，我們都應該堅持健康的生活方式，學會對自己的人生負責！
附表：常見食物嘌呤含量
