來源：痛風(fēng)大作戰(zhàn) 作者：卓正醫(yī)療余金泉
隨著我國經(jīng)濟水平的日益增長，人們生活飲食習(xí)慣日漸“西式化”，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年攀升，尤其在男性中居高不下。高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病密切相關(guān)，最近更有媒體報道了年僅14歲的男性痛風(fēng)患者。
在民眾心里，高尿酸血癥＝痛風(fēng)，事實上，高尿酸血癥≠痛風(fēng)。對于男性及絕經(jīng)后女性，一般血尿酸水平超過7mg/dL（420μmol/L）被定義為高尿酸血癥，對于育齡期女性，我們會更嚴(yán)格要求，血尿酸水平超過6mg/dL（360μmol/L）即為高尿酸血癥。
高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風(fēng)的最重要原因
高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風(fēng)的最重要原因，沒有之一！血清中尿酸濃度越高，持續(xù)的時間越久，發(fā)生痛風(fēng)的機會越大，但是實際上，絕大部分（90%以上）高尿酸血癥的人沒有任何癥狀終身都不會發(fā)作痛風(fēng)，只有約10%的人會發(fā)展成痛風(fēng)。
那么，問題就來了。前面的科普我們提過，高尿酸血癥已經(jīng)成為中國繼高血壓、高血糖、高血脂（俗稱“三高”）后的第四高，中國高尿酸血癥的男性約1.5億，其中有1.35億高尿酸血癥持續(xù)存在但終身也不會發(fā)展為痛風(fēng)，對于這部分人，降尿酸治療的藥物，吃還是不吃？
降尿酸治療
這個問題并非只是普通人群在困惑，學(xué)界事實上也爭論不休。有主張積極治療者（大部分為心內(nèi)科、腎內(nèi)科及內(nèi)分泌科醫(yī)生），也有持保留態(tài)度者（大部分為風(fēng)濕免疫科醫(yī)生），也有不少人像筆者一樣，既不支持也不反對——當(dāng)然這并不是不作為，而是權(quán)衡利弊，與患者協(xié)商，結(jié)合患者個體化情況以及患者的意愿再行決策。
主張積極治療是有其科學(xué)依據(jù)的。大量的研究證實，高尿酸血癥即使不發(fā)展成痛風(fēng)，依舊與高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、慢性腎臟病、超重/肥胖發(fā)病密切相關(guān)。更有研究指出，對于本身存在高血壓的患者，高尿酸血癥的持續(xù)存在，是導(dǎo)致血壓較難控制理想的獨立相關(guān)因素。.
真是基于高尿酸血癥的危害性，中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識專家組2017年發(fā)布的《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》建議，即使是無癥狀高尿酸血癥，只要血尿酸水平超過9mg/dL（540μmol/L），就應(yīng)積極藥物降尿酸治療，如果存在尿酸性腎石癥或腎功能損害、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全，則應(yīng)更嚴(yán)格，超過8mg/dL（480μmol/L）即應(yīng)啟動降尿酸治療。
這里，你可能會發(fā)問了，我就是不吃藥，我嚴(yán)格控制飲食行不行？答案還真是不行。飲食對于高尿酸血癥而言，一句話概括之就是“成事不足，敗事有余”。曾經(jīng)有研究讓患者進行嚴(yán)格的飲食控制并嚴(yán)密監(jiān)管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)絕對嚴(yán)格的飲食控制，最多能降低血尿酸1mg/dL（60μmol/L）。
因此，我們說飲食之于高尿酸血癥的控制，是成事不足的，想依靠飲食控制就把血尿酸控制好，是很難的，何況現(xiàn)實中很多人還很難真正做到絕對忌口。但是，卻并不能因此棄療，“飲食控制”說雖然我成事不足可是我敗事有余啊，你不重視我，何棄療的暴飲暴食不加注意，讓你痛風(fēng)發(fā)作這“敗事有余”的本事我還是有的。
基于以上，似乎即使是無癥狀的高尿酸血癥也是應(yīng)該嚴(yán)格藥物控制的了？筆者的答案卻又是“并不是！”
對于無癥狀高尿酸血癥患者，我們知道了其實哪怕不發(fā)作痛風(fēng)也是有危害的，我們也知道了單靠飲食控制也并不足夠，那為什么說并不是一定就要嚴(yán)格開始藥物控制了？因為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是循證的醫(yī)學(xué)，我們每一個治療決策在患者身上應(yīng)用，都是需要有嚴(yán)格的臨床研究和證據(jù)對患者是事實收益的。
雖然我們知道高尿酸血癥對患者有害，尤其是心血管事件的危險相關(guān)，但很遺憾，迄今為止，并沒有真正拿得出手的研究證據(jù)，證明應(yīng)用降尿酸治療的藥物后，無癥狀高尿酸血癥患者的心血管事件風(fēng)險下降了，尚且哪怕真的有研究證實可以使心血管事件風(fēng)險下降，我們也還要評估是否有藥物的不良反應(yīng)，綜合評估治療的益處和不良反應(yīng)的弊端，只有利大于弊的情況下，我們才會推薦一個藥物用于病人的治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念是，不能證實其有利，即應(yīng)認(rèn)為其對病人是有害的，輕易不予應(yīng)用。
那么，對于無癥狀高尿酸血癥患者，我們就放任了么？非也非也。對于無癥狀的高尿酸血癥，不急著啟動降尿酸藥物治療，并不是不去管它，相反，我們必須找出引起高尿酸血癥的原因，并控制相關(guān)的問題和疾病。
所謂的相關(guān)原因，舉個例子，比如有部分高尿酸血癥，事實上與肥胖密切相關(guān)，這部分人群，通過嚴(yán)格減重，其實血尿酸就隨之恢復(fù)正常了；又舉個例子，部分高尿酸血癥其實與酒精的攝入密切相關(guān)，這部分人群，通過嚴(yán)格限酒，其血尿酸水平就能隨之下降。此外，部分藥物，如阿司匹林、降壓藥中的利尿劑成分、某些品類的抗結(jié)核藥物、免疫抑制劑中的環(huán)孢素、化療藥物等，都可能導(dǎo)致血中尿酸增加，甚至因為藥物性高尿酸血癥引起痛風(fēng)發(fā)作的也不罕見。
對于找得到原因的，我們盡量去除誘因看看能不能使血尿酸水平得到有效控制。對于那部分找不到原因的，首先筆者推薦嚴(yán)格生活方式干預(yù)，生活方式的干預(yù)包括但不限于忌口，除了飲食忌口，戒酒同樣重要，合適的運動同樣重要，減體重同樣重要，等等。
對于生活方式干預(yù)的方式，我們會結(jié)合患者的具體情況，給予制訂相應(yīng)的干預(yù)措施，依據(jù)制訂的干預(yù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行，3-6個月后復(fù)查血尿酸水平再行評估，根據(jù)血尿酸控制的情況，我們再個體化的商量究竟需不需要啟動降尿酸的藥物治療。
至于，嚴(yán)格生活方式干預(yù)后，究竟什么情況需要考慮要不要啟動藥物治療，就不要糾結(jié)了——學(xué)界多年來爭論不休的問題，不是只言片語在這里可以說清楚的。請把專業(yè)的問題，交給你信任的專業(yè)的醫(yī)生即可。
當(dāng)然是跟血尿酸水平相關(guān)的，研究數(shù)據(jù)也告訴我們了，男性血尿酸值≥9mg/dL（540μmol/L）時痛風(fēng)的每年發(fā)生率為4.9%，尿酸值為7-8.9mg/dL（420-540μmol/L）時，痛風(fēng)每年發(fā)生率為0.5%，而當(dāng)血尿酸值＜7mg/dL（420μmol/L）時，每年發(fā)生率近為0.1%。
