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醫學界心血管頻道 1周前

普伐他汀安全有效、循證充足，是理想選擇。

已有充足的循證醫學證據證實他汀類藥物在降脂治療中作用，近年來，不少研究證實以他汀為基礎，聯合非他汀類藥物治療方案，可以降低主要心血管事件（MACE）發生率。然而，他汀類藥物在老年人群中的安全性和有效性，一直都存在爭議。

因此，對于老年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，如何選擇、使用合適的他汀類藥物十分重要。在6月24日的青年演說家直播間中，來自中國醫學科學院阜外醫院心內科副主任醫師卿平將入駐直播間，以獨特視角為大家分享中國老年ASCVD的合理他汀選擇。一同參與直播的還有來自北京大學人民醫院老年科主任醫師王晶桐和中國人民解放軍301醫院內分泌科副主任醫師谷偉軍，相信他們的學術交流也一定會讓您獲益匪淺。

74歲男性頻發胸痛，究竟為何？

病例概要

患者男性，74歲，漢族。

▎主訴：發作性胸痛2年，加重一個月。

▎現病史：患者近2年來開始間斷出現胸痛，多于快步行走、上樓及情緒變化時，無靜息及夜間發作，位于心前區，為悶痛，休息后數分鐘癥狀可緩解。未規律診治。近一個月來，患者上述癥狀發作較頻繁，當地醫院冠脈CTA提示“三支病變”，給與阿司匹林100 mg qd、單硝酸異山梨酯20 mg bid、美托洛爾緩釋片95 mg qd、厄貝沙坦150 mg qd、硝苯地平30 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn口服。為進一步診治來診。

▎既往史：高血壓50年，最高170/100 mmHg，平素口服厄貝沙坦、硝苯地平，血壓控制于140/80 mmHg；高脂血癥1年；10年前患腦梗塞，無明顯后遺癥；高尿酸血癥10年。

▎入院查體：血壓140/70 mmHg，心率62次/分，律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟無壓痛，雙下肢不腫。

▎重要實驗室檢查：

ALT: 99 U/L；AST：64 U/L；Cr：73 μmol/L
TC：3.63 mmol/L ；LDL-C：2.34 mmol/L；HDL-C ：0.86 mmol/L；TG ：0.98 mmol/L（阿托伐他汀20mg qn）
GLU：6.4 mmol/L；HbA1C% 6.7%
指尖血糖空腹和餐前6.1-7.6，餐后血糖7.9-10.1
尿酸 450.3 μmol/L

▎超聲心動圖

UCG：LA39 mm、LV44 mm、LVEF 62%、RV22 mm。

圖1：超聲心動圖

超聲印象：左房輕大

▎初步診斷及治療

主要相關診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、勞力型心絞痛、高血壓病（極高危）、血糖代謝異常、高脂血癥、高尿酸血癥、肝功能不全，陳舊性腦梗塞。

主要相關治療

藥物治療

阿司匹林+氯吡格雷
硝酸酯
奧美沙坦+氨氯地平
琥珀酸美托洛爾緩釋片
普伐他汀40 mg+伊折麥布
保肝藥物
降尿酸藥物

介入診斷及治療

冠脈造影結果：LAD中段肌橋，近段50%狹窄，LCX中段90%狹窄，OM1近段80%狹窄，RCA遠段閉塞伴鈣化。患者及家屬顧慮手術風險，要求暫藥物治療。

圖2：冠脈造影結果

▎病例特點

這位老年患者血管病變復雜、三支彌漫+慢性閉塞病變，屬于ASCVD極高危人群。且合并癥較多：高血壓、高脂血癥、血糖代謝異常、肝功能不全、高尿酸血癥及陳舊腦梗塞。同時，患者用藥種類較多、復雜，需顧慮藥物相互作用及不良反應以及老年人耐受程度。

老年ASCVD患者使用他汀需注意什么？

談及使用他汀治療，我們需要先了解老年ASCVD患者的調脂目標，在最新的《2019ESC/EAS血脂異常指南》中推薦，對于ASCVD極高危人群，LDL-C應該降至1.4mmol/L（55 mg/dl）。

而先前如CTT研究中，5項強化比較常規治療的研究發現，強化治療仍可有進一步心血管獲益，至此強化降脂、強化他汀治療程成為趨勢。不過，我國進行的四項重要強化他汀治療研究，均以陰性結果告終。且多項研究均顯示，高強度他汀未能使我國患者獲得更高的LDL-C達標率。

對此，在《2016 中國成人血脂異常防治指南》及《2018年AHA/ACC膽固醇管理指南》等國內外指南中，一致推薦中國患者使用中等強度他汀治療。而普伐他汀也是受到指南推薦的中等強度他汀之一。

圖3：高、中、低強度他汀類藥物治療

多項研究表明，標準劑量的普伐他汀可全面降低心腦血管事件風險。而對于他汀類相關的安全性問題如亞裔人群的安全性、肝臟安全性、肌肉安全性及腎臟安全性等問題，普伐他汀均有充足的循證依據證明其安全性。2012年的一項薈萃分析包含普伐他汀的25項RCT研究，涉及55，470名患者，所涉及的研究數及患者數最多。結果顯示，與其他他汀相比，普伐他汀總體安全性優勢突出。

圖4：Meta分析:與其他他汀相比，普伐他汀總體安全性優勢突出

普伐他汀作為天然水溶性他汀，通過主動轉運進入細胞和組織，相比脂溶性他汀，不易進入肌肉神經等非肝細胞，對肝臟、肌肉、神經產生副作用幾率少；且完全不經過CYP450代謝，最大程度避免藥物相互作用；同時具有高度的肝細胞選擇性，避免了對其它重要臟器細胞正常功能的干擾。

值得注意的是，普伐他汀是目前唯一具有專門針對老年患者的循證證據的他汀類藥物，在2002年發表的PROSPER研究中顯示，普伐他汀有效降低老年患者的血脂水平；降低老年患者的心血管事件發生率。

此外，老年患者合并糖代謝異常發生率高，而基于RCT研究、隊列研究及meta分析的結果，他汀可能會增加新發糖尿病風險，對此FDA和CFDA分別于2012年和2013年。要求他汀說明書增加新發糖尿病風險的說明，因此，在啟動他汀治療前應評估基線糖尿病風險，測量空腹血糖、HbA1c，糖尿病高危者應定期隨訪。

圖5：RCT研究結果

2013年的一項研究顯示，在使用普伐他汀治療2月后，治療組的HbA1c有所降低；不僅如此，普伐他汀組的胰島素敏感性也有所改善。而WOSCOPS糖尿病進展分析指出，普伐他汀組的新發糖尿病風險降低了30%。對于老年ASCVD患者，普伐他汀是理想之選。

TIME

互動時間

Q：糖尿病或糖尿病高危合并ASCVD患者是否要求強化降脂？影響老年患者服用他汀類藥物依從性的因素有哪些？普伐他汀在提高依從性方面有哪些優勢？

老年患者合并癥多，普伐他汀治療安全性值得肯定

北京大學人民醫院老年科主任醫師王晶桐

糖尿病合并ASCVD的老年患者強化降脂治療毋庸置疑，老年人的血脂異常發生率高、合并癥多，且肝腎功能情況較年輕人更差，因此對于老年ASCVD患者他汀類藥物的用藥安全性及藥物相互作用情況需格外注意。此外，對老年患者的肝腎功能及新發糖尿病情況的影響也需要加倍關注。普伐他汀不經過CYP450代謝，對藥物相互作用影響小，對肝腎功能影響也較小，是老年人群的降脂優選。

ASCVD合并糖尿病的老年患者，普伐他汀是優勢之選

中國人民解放軍301醫院內分泌科副主任醫師谷偉軍

對于糖尿病而言，心血管疾病風險是最主要的危險因素之一，在《2019 ESC/ESAD糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病指南》中，將發生過確切ASCVD的糖尿病患者列為極高危人群，因此降脂治療對于合并ASCVD的老年糖尿病患者十分重要。對于老年患者，不只是他汀的肝腎功能安全性，依從性及認知功能影響等也是十分重要的，普伐他汀是目前唯一擁有專門針對老年患者循證依據的他汀類藥物，且安全性、依從性均有所保障。對于HbA1c及糖代謝的影響較小，是老年患者的優勢之選。

臨床實踐驗證，普伐他汀對于老年ASCVD患者安全有效

中國醫學科學院阜外醫院心內科副主任醫師卿平

對于老年ASCVD患者，降脂達標、安全性及持續有效及依從性是十分重要的。老年患者由于合并癥較多，需要同時服用多種藥物，對藥物的安全性及可能出現的不良反應格外關注。普伐他汀作為循證充足的中等強度他汀藥物，臨床實踐證明其安全且有效，不良反應發生率小，是老年患者的理想選擇。

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