藥物治療是類風濕關節炎(RA)治療的主要手段。根據藥物性能，治療RA的常用藥物分為五大類，即非甾體消炎藥、改變病情抗風濕藥、糖皮質激素、生物制劑和植物藥等。該類藥物具有鎮痛抗炎作用，是改善關節炎癥狀的常用藥，但不能控制病情，應與改變病情抗風濕藥同服。選擇這類藥物需注意胃腸道反應為主的不良反應；應避免≥2種非甾體消炎藥同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多；選擇性C0X-2抑制劑可以減少腸道的不良反應；非甾體消炎藥可增加心血管意外事件的發生。該類藥物較非甾體消炎藥發揮作用慢，臨床癥狀明顯改善大約需1～6個月，有改善和延緩病情進展的作用。RA一經確診，應早期使用改變病情抗風濕藥，藥物的選擇和應用方案要根據患者病情活動性、嚴重性和進展而定，視病情可單用也可采用≥2種改變病情抗風濕藥聯合使用。甲氨蝶呤應作為RA的首選用藥，并將它作為聯合治療的基本藥物。如甲氨蝶呤無效或患者不能耐受，可選其他改變病情抗風濕藥。
各個改變病情抗風濕藥有其不同的作用機制及不良反應，在應用時需謹慎監測。現將本類藥物中常用者簡述如下。
甲氨蝶呤 每周 7.5～20 mg，以口服為主，亦可靜脈注射或肌內注射。4～6周起效，療程至少半年。不良反應有肝損害、胃腸道反應、骨髓抑制和口炎等，停藥后多能恢復。來氟米特 口服10～20 mg/d，與甲氨蝶呤有協同作用，常聯合使用。主要不良反應有胃腸道反應、肝損傷、骨髓抑制和脫發等。柳氮磺吡啶 劑量為2～3 g/d，分2～3次服用，由小劑量開始，會減少不良反應，對磺胺過敏者禁用。羥氯喹和氯喹 前者0.2～0.4 g/d，分2次服。后者0.25 g/d，1次服。長期服用可出現視物盲點，眼底有“牛眼”樣改變，因此每6～12個月宜做眼底檢測，少數患者服用氯喹后出現心肌損害。艾拉莫德 此藥作用機制尚不完全清楚。用于活動性RA的癥狀治療，適用于男性及治療期間無生育要求的婦女。口服，25 mg/次，2次/d。常見藥物不良反應主要有轉移酶升高、白細胞減少、胃部不適、腹脹、血小板減少等。枸櫞酸托法替尼 用于對甲氨蝶呤治療應答不充分或不耐受的中至重度活動性RA成人患者。本產品是一種Janus激酶抑制劑，每日服用2次。臨床試驗中，最常見的不良反應為上呼吸道感染、頭痛、腹瀉、鼻充血、咽喉痛和鼻咽炎。使用該藥與嚴重感染風險增高相關，包括機會性感染、結核、癌癥和淋巴瘤。產品標簽中附有關于這些安全性風險的加框警告。此藥治療還與膽固醇和肝酶數值增高及血細胞計數降低相關。本藥有強大的抗炎作用，能迅速緩解關節腫痛癥狀和全身炎癥，治療RA的原則是小劑量、短療程。使用糖皮質激素必須同時應用改變病情抗風濕藥，低至中等劑量的糖皮質激素與改變病情抗風濕藥聯合應用在初始治療階段對控制病情有益，當臨床條件允許時應盡快遞減糖皮質激素用量至停用。有系統癥狀如伴有心、肺、眼和神經系統等器官受累的重癥患者，根據具體情況予以中到大量糖皮質激素，癥狀控制后遞減。部分患者可根據情況以每日10 mg或＜10 mg維持治療。關節腔注射糖皮質激素有利于減輕關節炎癥狀，但過頻的關節腔穿刺可能增加感染風險，并可發生類固醇晶體性關節炎。使用糖皮質激素應注意補充鈣劑和維生素D，警惕感染、高血壓、血糖增高等不良反應。生物制劑靶向治療是目前治療RA快速發展的治療方法，療效顯著，其中包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑、白細胞介素-6(IL-6)拮抗劑、CD20單克隆抗體、細胞毒T細胞活化抗原-4抗體等，還有多種新的生物制劑在研究中。目前使用最普遍的是TNF-α拮抗劑、IL-6拮抗劑。如最初改變病情抗風濕藥方案治療未能達標，或存在有預后不良因素時應考慮加用生物制劑。為增加療效和減少不良反應，本類生物制劑宜與甲氨蝶呤聯合應用。生物制劑主要的不良反應包括注射部位局部的皮疹、感染，尤其是結核感染，有些生物制劑長期使用可致淋巴系統腫瘤患病率增加。已有多種治療RA的植物藥制劑，如雷公藤總苷、青藤堿、白芍總苷等，部分藥物對緩解關節癥狀有較好作用。其中雷公藤總苷最為常用，應注意其明顯的性腺抑制、骨髓抑制、肝損傷等不良反應。
作者：黃建林 張白玉 朱尚玲（中山大學附屬第六醫院風濕免疫科）
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