大熊貓老師玩轉傷寒系列講座整理文稿：20090402
今天繼續啊，高天把27條發上來。
27條：太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。
條文挺簡單，就這么幾句話。說一下它的提要：太陽邪郁兼里熱輕癥的證治。解釋，按五版教材上面說的，我們給顛倒一下，太陽病發熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯，然后下面，脈微弱者此無陽也不可發汗。教材上為什么這樣做一個順序的改變呢，因為教材上面的解釋它們桂枝二越婢一湯也作為一個發汗劑在使用，所以在這個脈微弱者誤陽不可發汗，就是不能再使用了，在我們教材上面還特意標出一個桂枝二越婢一湯的禁忌，這是一種解釋吧，我們就按教材上的解釋把這段的意思說一下。太陽病發熱惡寒熱多汗少，這個怎么理解，什么叫做熱多汗少？既然熱多汗少，既然熱多為什么出現一個無陽呢？我們首先先看太陽病，以前我們說見到太陽病馬上要反映出來；脈浮，頭項強疼而惡寒。這是太陽病的定義，標準。在談到太陽病的時候我們馬上就反應出來了，太陽病又分為太陽中風和太陽傷寒，還有風寒兩傷。那么太陽中風是什么，就是發熱汗出惡風，脈緩者。傷寒呢，或以發熱或未發熱，必惡寒體痛嘔逆脈陰陽俱緊者，這叫傷寒。那么我們看這個太陽病，他肯定是要具備脈浮，頭項強痛而惡寒，后一句發熱惡寒，就把太陽病這個癥狀補充地說了一下，然后后面說熱多寒少，熱多的意思指的是太陽中風比較多，太陽傷寒比較少。就像我們上次說的桂枝二麻黃一湯那個意思一樣。因為風和寒做為兩種不同性質的外邪它們往往是同時并見的。但是存在著一個比重的問題，風占的多還是寒占得多，這樣的問題。這句熱多汗少，就是一個中風多而傷寒少。既然是中風多就像剛才我們說的這個，太陽病本身是脈浮頭項強痛而惡寒，惡風呢，發熱汗出惡風脈緩。中寒呢，剛才說這個，體痛，全很的痛，身痛啊，腰痛啊，骨節疼痛啊，脈浮緊啊。如果中寒多應當有這些個表現。現在他中寒是比較輕的，像這些身痛腰痛骨節痛這些應當是不出現的。因為寒少。但是這兒已經提到了一個熱多寒少的。也就是中寒的表現可以不出現或是很輕微。我們就根據中風的癥狀多中寒的比較輕微或是沒有所以判斷他是是一個熱多寒少的。既然是一個太陽病熱多寒少，他這個風邪寒邪做為外邪它沒有去除，按照道理說，既然是既傷風又傷寒風寒兩傷的，應當考慮大青龍湯，可是在這個條文當中它提出用的是桂枝二越婢一湯，為什么用這個，雖然是風寒兩傷的，但是他標出一個“脈微弱”，此無陽也，不可發汗。微弱，肯定是一個陰脈了，就是一個陽的不足，就說這個人平時就是一個陽虛的。陽虛的人是不可發汗的，那么青龍湯是辛熱之劑，這個脈象已經微弱了，要是發汗肯定導致虛陽外出，所以在這兒這個脈微弱是不能用大青龍湯發汗的。不能用青龍湯發汗那用什么，就是用桂枝二越婢一湯。這段的解釋和我們教材上不太一致。等會再分析這個。
越婢湯它的功用，疏散水濕，宣肺清熱，治風水惡風，一身悉腫，面目腫大，微熱汗出，脈浮。我們看這個方藥的組成，他就是在大青龍湯當中減去杏仁、桂枝，大青龍湯它的證治是外有寒，里有熱。所以要用杏仁和桂枝配合麻黃發汗，越婢湯它是清肺清熱治水的方子，它減去了桂枝的辛散，在我們說的這個方子上面就是桂枝二越婢一湯，我們同樣可以把這個方子理解成桂枝湯和大青龍的減去桂枝杏仁的一個合方。因為有的注家呢是牽強的桂枝二越婢一湯的解釋，有的醫家呢干脆是從大青龍湯的加減上說的，這是他們的比較。我們再看大青龍湯和桂枝二越婢一湯的比較；其實這兩個方子還是比較接近的，藥物組成上呢，把大青龍湯的杏仁去掉然后加一個白芍，然后做量的調整。在這個藥物的一加一減當中，體現了張仲景這個對病機的把握對病勢的把握。這個方子雖然和大青龍湯只差一味藥物，但是它的量上區別很大，在這個桂枝二越婢一湯當中，麻黃桂枝甘草白芍都是用到十八銖，十八銖是多少呢，漢代時二十四銖等于一兩，它不到一兩，在大青龍湯中麻黃用到六兩，桂枝甘草都用到三兩。它們的區別是非常大的，因為大青龍湯是外有寒，里有郁熱，寒熱俱重，所以用的量大，桂枝二越婢一湯雖然是太陽病未解里邊也有郁熱，但是郁熱很輕，也就是說這個方證和大青龍湯方證雖然說都是外有寒里有熱，但是輕重的程度差的太多了。還可以從癥狀上邊區別一下。大青龍湯主要是發熱惡寒身痛腰痛惡寒煩躁，桂枝二越婢一湯呢它是發熱惡寒口渴心煩都是比較輕的，尤其是這條當中脈已經見到微弱了，微弱脈提示的是陽氣的不足，正氣衰邪氣也不是很盛。因為病邪的輕重程度相差很大，所以在方子當中一方面減少各個藥物的用量，再有呢就是在大青龍湯當中去掉杏仁的辛散，加上芍藥的酸收。這就是剛才說的桂枝治風多，少用麻黃治寒少。加芍藥酸收主微弱之脈，就把這個作用改變了。在這個方子當中呢張仲景提到一個此無陽也，既然無陽，為什么加了一個芍藥？而不用一般理解的溫陽的藥物像干姜附子肉桂，為什么不用？而用芍藥？芍藥是酸收的，入的是營血，既然無陽為什么不補陽，反而去用這些助陰的藥物？如果我們分析起來，所謂無陽，說的就是平時陽虛的人，陽虛以后，陽虛容易出現無根而易動，辛熱之劑能驅陽飛越，唯顧攝真陰才可固陽之本，發汗祛邪才不致虛陽上越。剛才說細琢磨張仲景的方子還是很有意思的。這里就是一個陽虛的人，陽虛無根，素體陰氣也不會太盛，因為陽生陰長，陽殺陰藏，陽虛陰氣也不會太盛。虛陽本身就沒有根，在我們這個時候如果見到微弱之脈的話我們認為無陽的話我們用這些個大辛大熱的藥來補陽的話就能導致虛陽浮越，張仲景組方的高明之處就在這里。整個一本傷寒的所有的方子，幾乎都可以看做是扶陽的方子，但是他的扶陽絕對不會忘記固陰，這是張仲景的高明之處。看上條我們講這個桂枝二麻黃一湯的時候有這樣幾句話；若形似瘧一日在發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。這個桂枝二麻黃一湯我們上周說了，它也是一個風多寒少的，汗出而惡寒的，所以倍用桂枝治風，芍藥麻黃治寒，這是一方兩治的。就是分出輕重加以施治的。我們這個桂枝二越婢一湯呢也是一個風多寒少，但是里面有輕度郁熱的，所以是用桂枝治風，麻黃治寒，然后還要兼清里熱用石膏。這是一方三治。這個組方在這兒說得多了點，說多點想說的是什么問題呢，現在在咱們網絡上還有在現實上好像有一點就是火神派盛行，似乎誰敢用附子誰就是火神一樣。其實說實話，附子這個藥非常好用，我也比較喜歡用，比如用得多的時候可以用到300克，但是用附子是用的陰寒內盛的，那種情況才可以用附子，陰寒內盛它和陽虛還是有區別的。陽虛指的是正氣的不足，陰寒內盛指的這個正氣基本是常態的時候寒邪太盛，它們有一個程度上面的區別。從脈象上區別呢，陽虛的呢脈是微弱的，陰寒內盛的脈是沉實有力的。有的時候這個陰寒內盛呢，沉實有力的脈象下可以見到遲。那時候才是應用附子的適應癥。因為這個火神派這個時髦一些跟風的，跟風的不知道怎么去把握這個往往就會出問題了。休息會吧！
接著高天的話說一下，先說高天的這個一會回答附中那個。關于這個溫陽藥的運用，在臨床把握啊，其實關鍵性的還在于一個對脈象的把握上，剛才的意思可能沒有說明白，這個陽虛呢指的是陽氣的不足，它是偏于陽氣的不足的。那個寒邪內盛呢相對的說因為陽虛他表現出一種陽氣的不足，陽氣的不足它本身就是生寒的嘛，它就表現出這個畏寒的癥狀，但是他的脈象是微弱的，因為陽氣不足。陽氣不足陰氣并不盛，這時候陰氣并不盛，他只是因為陽不足相對顯得陰比較強一些。但是那個陰寒內盛的病人，他相對的說是在這種陽氣比較正常的情況下出現一個陰寒的內盛，他的脈象呢是比較有勁的。如果說他僅僅停留在一個陰寒盛的這個階段，還沒有出現這個徵瘕積聚這種情況，相對來說還好辦一些。不知道大家還記不記得以前我說過，像現在這個比較難治的前列腺增生、前列腺炎，女性的什么盆腔積液呀，這個卵巢囊腫啊，子宮肌瘤啊，像這些個東西實際上他已經形成一個因為這個陰寒的內盛導致這個血液郁積。他已經形成一個，我們叫做這個徵瘕積聚，他已經形成一個形體的東西了。這個形體的東西呢就是我們常說的陽化氣陰成形。這種陰寒的東西他已經凝結在一起了，形成一個叫增生也好叫什么別的東西也好。在這個時候去摸他的脈象，像剛才我說的這個前列腺的問題、子宮的問題、什么附件的問題，盆腔積液這些，因為他都在下焦。所以像這些個問題，已經成形的凝結在一起形成徵瘕積聚這些個東西，那么從右尺上都可以找到，這是（）基本的一個條件，然后因為他已經形成一個成形的東西了。那么在右尺的脈象的沉的基礎上它會出現一個實或者叫做硬，或者是出現剛才我說的那種你摸下去他已經出現那種頂手指的那種感覺了。那種頂手指的感覺那種緊的那種意思的那種感覺。但是他不是嚴格意義上的緊脈。出現這種情況呢，他肯定脈就不是微弱的，因為微弱的是陽虛的。出現這種脈象的話就提示呢，陰寒和血氣相搏，形成這個徵瘕積聚。在這個時候，如果說你這個溫陽的藥用得不夠的話或者說你不敢用的話，那么治療上就不對了。
我以前在qq上聊天，就說過鼻竇炎那個人，這個鼻竇炎呢，已經，50歲已經過去了，我給他附子從30克用起，每天加10克，一直用到120克，然后維持一段時間。鼻竇炎整個這個鼻竇，這個腔體都已經被這個膿液塞住了。這種膿液我們一般的怎么理解？形成膿液就是一種熱或者是濕，或者是濕熱的東西。但是這個人的脈象，他本身就是一個虛寒體質，像這個手腳涼啊、經常腹瀉啊、吃點兒涼東西就容易導致腹瀉啊，因為他本身就是一個虛寒體質，這是一個寒濕侵犯這個清陽所形成的寒濕的積聚，所以在那個病例當中附子用得還不算狠，用到120克我就不再給他用了。假定說那個時候附子要是不這樣用的話，就按照我們目前官方的對鼻竇炎病癥的分型去治的話，那不會有什么效果的。同樣我們說，這是剛才說的，男性的前列腺，慢性前列腺炎幾乎就是一個非常棘手的問題。其實用我們的中藥真的非常好解救，一個多月最多不超過兩個月就解決了。前列腺增生也一樣，也是一個多月兩個月基本上就把問題解決掉了。其實挺重要的一點就是你對溫陽的藥物在這個時候認證準的話要敢用藥。還有分析女性的病案呢，那個女的43歲，當時她查的好像是子宮內膜有異位，然后去北京做過一次子宮全切，切了以后出現這個積液。出現盆腔積液，對于積液呢，西醫沒有什么好辦法，然后她每次去抽。每一個月抽一次液，一次能抽出好幾百毫升。抽到半年她就開始找中醫。在我前面那個中醫給她用這些個消導的這些藥，用的消導的。按她自己說的就是每次喝完藥以后，尿的也多，大便次數也多，也稀，這可能就是一個消導的方子吧。用到一個月的時候，她沒去抽，但是積液明顯的少，但是停了不到一個月，這個積液又很快地又出來了，并且在那個時候她的這個體質情況感覺遠遠不如以前。到我那去以后呢，一個是這個積液，B超顯示的，B超有這個數據的。再一個她出現一個什么呢，出現一個陣發性的熱，心煩。這是一個癥狀。再有一個癥狀呢，她的血壓一直維持在160/100這樣的一個水平。去之后，我看完之后就跟她說不可能短時間就給你治好的，你得多吃一段時間的藥，然后就開始用藥。她的這個附子我也用得不多，一次給她用30克，一天30克附子，像這個，以這個大劑溫陽為主，用到一個月的時候，這個積液也是明顯的少了。她到我那兒去的時候我記得她的B超報告的數值，她這個積液是包裹性積液，長度是18.7，包裹的直徑是4.8幾。然后用到一個月的時候這個積液明顯的少了，同時她的那種陣發性的熱、心煩這個感覺沒有了。在不到一個月的時候，在20天左右的時候，她的血壓就逐漸地向下降，等到一個月的時候，血壓基本就穩定在130、135，低壓在80、85這樣，然后她這個一直，每天給她用30克附子，一直給她用了3個多月的藥才把這個積液完全給她清除掉。把積液清除掉，然后血壓呢，沒用任何降壓的藥物，然后血壓就穩定在這個剛才說的這個數值。到現在這個人已經有將近5年了吧，今年春天這個血壓又開始波動了，這5年的時間這個血壓基本上就沒有太大的變化。那么我們看這樣的一個人，因為做了子宮切除手術以后出現這種包裹性積液。這種包裹性積液我們怎么去理解呢？同時像這種陣發性熱、心煩，我們可以說是這個女性到更年期以后出現這種情況，但是更年期真的就一定出現這種情況嗎？再有現在我們見的非常多的高血壓的患者，是不是真正就是一個高血壓？還是因為這個寒性收引，血液遇寒則凝所導致的這個血壓的升高？這個包裹性積液實際上不是成形的東西。但是這種水液，水液本身就是一種寒邪，它停在它不應該待的地方，它也可以理解成就是一種成形的東西，它不就是因為這個寒邪重，腎的這個溫血功能不夠，它才導致這些東西出現嗎！所以在這個時候用這個大劑溫陽的，這個時候可以放心大膽的去用。你像這個我們說的這個什么呢，還有這個前列腺的問題呢，其實你要是把方子用對了的話，真的這個挺好解決。
學員問這是厥陰病嗎？這還不叫厥陰病。我說的這個還不叫厥陰病。其他的藥，因為這個當大夫當了快30年了，手上這種病例特別多，我也沒有時間去總結他。再一個很少打字，特別不愿意打字，所以等以后什么時候有空余時間把這個東西弄出來再貼上來。學員問這個桂枝二越婢一湯，既說此無陽也，為何還用石膏？這個無陽，我們剛才說是一個平素陽虛的人，用石膏呢，從這個條文的癥狀描述上邊沒有提出應用石膏他的理由和依據。但是我們剛才從用方上邊我們去推測條文描述應當出現的癥狀，這是一個受風多受寒輕，同時也是一個表郁不解，入里已經化熱的這樣的一個癥形。我們剛才描述它應當出現口渴、心煩，這些入里已經輕微化熱的這樣的一個癥形，石膏的作用呢就是清里熱的。你像這個大青龍湯，他用石膏他不也是清里熱嘛。那個麻杏石甘湯當中用石膏也是清這個里熱的。那么在這兒呢稍稍的配一點兒石膏這是對這個里有輕微的郁熱用的，他和這個此無陽，這個此無陽是說平素陽虛的。并不是說一點兒陽氣都沒有，和這個并不矛盾。那個附中你把四逆湯的方子打上來，好吧，在嗎？少陰病是脈微細。但是少陰病不完全是四逆湯。高天找到就把那個四逆湯的方子發上來一下。附子、干姜都是這個辛溫大熱的，炙甘草呢也算是偏溫的。少陰病的脈微細，但是少陰病主方是四逆湯。我們說，這個病的這個層面說啊，三陽病再三陰病，少陰病呢，實際按這個層面說他已經到這個第5層了，厥陰病是在這個最深一層。少陰病它本身的這個病的特點就是一個陽的不足，本身就是一個陽的不足。但是少陰病的治療的一個總的原則就是少陰宜溫，適宜溫補。少陰病脈微細，但欲寐。他這個脈呢微細，微指的是陽的不足，這個細呢指的是同時也有這個陰液的不足。陽的不足，陰液不足，但是這時候為什么要用四逆湯，因為四逆湯它主要對的是四肢厥逆說的。在這個少陰病當中，少陰病的定義非常簡單，就是一個脈微細，但欲寐。但欲寐的意思就是想睡睡不著，但是又整天無精打采的。實際現在有好多這個像這個肥胖的、高血壓、高血脂的病人，他們的脈象和他們的狀態就有少陰病的成分。但是那些個人他不出現四肢的厥逆，不出現四肢厥逆的這種情況下那么是不用這個四逆湯的。那個這樣吧，把這個作個問題留到我們說到少陰病的時候再說吧，因為現在9點了，我們還有一個想把這個說完。我們剛才說的這個附子的這個應用指證，就是脈微弱的時候這個大劑溫陽的東西原則上不用，如果要用的話一定要配合這些個收斂的東西，防止它出現一個虛陽的這個浮越。但是那個時候和xx提的這個少陰病的這個脈微細用四逆湯和這個并不矛盾，那個等到我們講到少陰病的時候我們再說。
還有半個小時的時間，我們把這個下一條，下邊還有一條，把下邊這個說完吧，高天把這個第下48條發上來。四十八：二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續則微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣拂郁在表，當解之熏之。若發汗不徹，不足言，陽氣拂郁不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。先解釋幾個詞啊，第一個是二陽并病，指的是太陽病未解，外邪入里，出現陽明病證。這個是太陽和陽明并病。第二個詞是設面色緣緣正赤者，這個緣緣正赤指的是面部持續發紅。第三個詞是陽氣拂郁在表，陽氣在這兒指的是外邪，拂郁，兩個字是一個意思，都指的是這個郁遏的意思。你比如說外邪郁了。第四個詞是解之熏之，解之就是發汗解表，發汗解表這個是解之；熏之呢，就是一個外熏的一個方法。這是這幾個詞，下邊是提要。提要：太陽病發汗不解，可能出現可能兩種轉歸的證治。下邊是解釋這一段。我們還是先看前人是怎么解釋的。成無己是這樣解釋的：太陽病未解，傳病于陽明，而太陽病未罷者，名曰并病，續自微汗出，無惡寒者，為太陽證罷，陽明證繼也，法當下之；若太陽證未罷者，為表未解，則不可下，當小發其汗，先解表也，陽明之經行面，色緣緣正赤者，陽氣拂郁在表也，當解之熏之，以去其汗，若發汗不徹者，不足言陽氣拂郁，致使當汗不汗，陽氣不得越散，邪無從出，擁甚于經，故燥煩也，邪循經行，則痛無常處，或在腹中或在四肢，按之不可得而短氣，但責以汗出不徹，更發汗則愈。《內經》曰：諸過著切之，色者，陽氣有余，為身熱無汗，是以脈澀，知陽氣擁郁而出不徹。這是成無己的解釋，話雖然說得有點兒繞嘴，但是解釋的應該是挺明白的。我們在提要當中說到，太陽病發汗不解，可能出現兩種轉歸的證治，那我們就說一下它這個兩種的轉歸。
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