大熊貓老師玩轉傷寒系列20090702
脾虛證
我們繼續玩傷寒，今天我們說脾虛證。脾虛證一共三條。高天先把六十六條發上來。
一 厚樸生姜半夏甘草人參湯
1 條文:
六六、發汗后，腹脹滿者。厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
2 提要：脾虛氣滯腹脹的證治。
3 解釋：成無己是這樣說的“發汗后，外已解也，腹脹滿，知非里實，由脾胃津液不足，氣澀不通，壅而為滿。與此湯和脾胃以降氣。”說的比較繞嘴，用我們現在的話說就是不當發汗而發汗，或發汗太過，脾胃津液不足損傷脾氣，脾司運化轉輸而主腹，脾虛則運輸無權，氣機壅滯，脾為濕土，氣機不暢，易生濕痰，故腹脹滿。若單用補益劑則有助滿生濕之弊。若單用行氣之劑，又恐更傷脾氣，不利轉輸，故易消補兼施。用厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。
4 治法：去濕除滿，健脾寬中。
5 方藥和方義：
厚樸生姜半夏甘草人參湯方 厚樸半斤（炙，去皮） 生姜半斤（切） 半夏半升（洗） 甘草二兩（炙） 人參一兩 上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
厚樸苦溫，下氣除濕，寬中消隔，生姜辛溫，散飲和胃，半夏辛溫，降逆開結滌痰，人參甘草，甘溫，補益脾氣而助運化，諸藥配合，補而不滯，消而不傷，為消補兼施之劑。
6 玩法:
① 就是辯腹脹滿之虛實，成無己說吐后腹脹與下后腹脹皆為實，在張仲景的金匱上面說“病者腹滿按之不痛為虛，痛者為實。”金匱又言：“腹滿不減，減不足言，當需下之。”這個“當需下之”也是一個實證。“減不足言”就是這個脹滿沒有減退的時候或是減的很少，不值得去說。然后金匱的第三句話“腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。”
從我們說的這幾條呢，大概就可以辯腹滿的病人是虛證還是實證。一是從病程上面，吐后的或是下后的都是實證。再有金匱上面說的你按一下腹部，虛證是喜按不痛的；如果拒按疼痛的就是實證。再有就是“腹滿不減，減不足言，當需下之”這是實證，是持續性的腹脹滿。第三句話“腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥”就是時而脹滿時而不脹的，是脾陽的不足。
從第一個玩法當中呢，我們能夠體會到的條文是放到傷寒當中說的，是發汗后用這個方子。但是我們說傷寒之書不是單為傷寒而寫，尤其是在雜病當中傷寒非常有用。這條條文我們搞明白以后知道是發汗后造成脾胃的津液不足，導致脾氣的損傷，出現的腹脹滿。也就是說用這個方子它的病機是因為脾氣的損傷。那么在臨床的現實當中不一定非要有傷寒的過程，也不一定非要有發汗的過程，只要在臨床當中出現脹滿，我們辯證為脾虛損傷的所導致的脹滿，這個方子就可以放心地用。這個方子應用范圍非常廣，在我們這個地區脾胃虛寒的人還是比較多的，尤其是女性更多見。而且脾胃虛寒的人病程較長，十年二十年，時好時壞。分析這種情況，脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾虛損傷造成氣血生化的不足，所以出現全身各個地方都是不足的。這種證型還是比較多見的。出現這種病人就看你對病機的理解，對方子的理解程度。這種人可以用后世的四君子湯，六君子，香砂六君子，都可以。尤其是脾胃虛寒脹滿的，用香砂六君子還是不錯的。但是張仲景的這個方子很小就這么幾味藥，對于脾胃虛寒的人，一個是消脹滿，一個是緩解脾胃的虛寒，這個不單是脹滿，還有食欲的不好，大便的稀薄，消除這些癥狀，這個方子更好。這就看我們對病機和方子理解的程度。
② 本方行氣消滿之藥大于健脾益氣之藥，對脾虛氣滯而言寓有治標宜急治本宜緩之意。方中厚樸、半夏、生姜行氣消滿的用了半斤，補益脾氣的人參用二兩，藥量上差的太多了，因為古時候十六兩一斤的，半斤就是八兩。用行氣消滿的藥比較多就是趕快把這個滿消下去，急則治標。人參甘草用的比較少，因為脾氣損傷時治本宜緩。從這個意思當中我們要玩出什么別的東西呢？比如說他的腹滿不是很重或者用上這個方子用上一劑兩劑以后脹得不是很重了，但是還有。這時候藥物的量要及時地作出調整。腹脹減輕以后就要減少消脹的藥，補益脾氣的藥多加一些。方子是死的，但是在臨床上怎么用那是活的。假如再用上兩三劑以后他基本上不脹了，那么這個方子你就不用也行，或者把補益脾氣的藥再調整一下，即藥量根據具體調整變化。臨床中，個體差異較大，年輕的和老年人不一樣。虛寒體質的和痰濕體質的又不一樣。就是同一個人這次的腹脹滿和上次的腹脹滿也不是完全一樣。
在臨床當中選方是個很困難的事情。我們可以說假定我們非常用功看書的話，那么可能說起什么情況我們會很快地回答出來。但是臨床當中是使用原方還是做加減化裁的組方，這個需要是在實踐當中反復地分析思考比較才能夠達到這個程度。這個東西不是說坐在屋子里邊就能想得出來的。所以我就反復地說學中醫是很困難的，看書很困難，把書看明白了很困難，看什么書也很重要。我們中醫的第一本經典就是《黃帝內經》，第二本就應該是《傷寒論》，第三本就應該是《金匱要略》，第四本就是《神農本草經》，還是溫病雖有爭議，但是你前三本是必須要看的。《內經》是基礎的方向性的東西，它是在說理的。雖然在《靈樞》上是針灸為主，但是其中講道理也非常多。《素問》基本上全是講理的。中醫第一本治病的書那肯定是《傷寒》，它是第一本系統的有病、有脈、有方子、有加減變化的書。如果想學點中醫，不想當一個糊涂的中醫的話起碼前三本是必須要看的。在這前三本的基礎上再看別的。
我覺得說幾句也是應該說的話吧，對于我們初學的或是基礎不穩固的，現在不要急著當什么大醫，真的。這句話算是苦口婆心也好，語重心長也好，算是潑冷水也好，真的不要急著去當大醫。大醫實在是不好當。從傷寒成書將近兩千年了。兩千年的歷史，中國這么大，雖然說歷代都有名醫出來，但是有多少人成了大醫？我們還是學而知之吧！在這兒下點功夫把基礎的東西先看明白了，這就是在講堂講傷寒的一個初衷吧！雖然講傷寒講得比較費勁，因為我就是一個普通的臨床大夫，不是老師，不知道這東西怎么講。但是盡管自己講得很費勁但是不斷地堅持講，雖然到現在才講了四分之一。意圖就是希望有共同興趣共同愛好的朋友，能夠踏踏實實坐下來把基礎的東西先學好。這些東西學好以后再去涉獵別的東西。還是那句話，基礎沒學好的話千萬別去做什么大醫。你看很多什么“如何成就大醫，如何學好中醫......”其實是介紹經驗的人未必是什么什么醫了，恐怕勉強算個醫吧！那樣說好像更能吸引眼球，但是實際上不是那么回事的。這是說點不該說的吧！
說這話好像是給大家潑冷水，但是說的是實話，學中醫真的是非常苦、難。因為我們在座的恐怕沒有年歲比較大的。就像我這個年代的都說“生在新中國，長在紅旗下”。像這個從七十年代以后的，應該說這些人很少接觸中國傳統文化。從上學以后接觸的全是西方的文化，思維方式全是西方。大家也不要一提西醫就好像垃圾一樣，實際我們的教育我們目前的思維方式都是西方的方式，沒有幾個人轉變成我們中國的傳統文化的思維方式。因為這種固有的思維，我們學中醫真的比較困難。一方面是古漢語不好學，再一方面，古漢語的東西就是傳統文化的東西。它和這個西方的現代科學體系根本不是一回事。所以學中醫首先遇到的就是思維方式的障礙。第二個就是中醫的方式是講的這種關聯的、動態的、整體的、變化的體系，它跟現代科學不是一回事。正因為中醫它顯出一個關聯的、動態的、整體的、變化的，所以這個過程很難把握。所以我就反復強調要把基礎學好，基礎學好以后會不會暈頭轉向還很難說。假定說要是基礎沒搞好呢，那么你肯定一上來就暈，一到臨床肯定要暈。所以還是強調這個基礎的重要。我們繼續吧！
二 小建中湯證
1 條文:
一O二、傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
在講堂上還有別的地方我沒少提到這個方子，這個小建中湯就是一個救命的方子、保命的方子。但是一直沒有講過這個方子。教材上把小建中放在脾氣虛證當中，也不是不行，但是這種分法不是很合適。其實放在哪里都不是很合適。還是按教材的布局說吧。
2 提要：里虛傷寒，心悸而煩的證治。
前人曾經說過這樣的話“治傷寒何難”。就是說一個傷寒病有什么難治的。其實像我們在臨床當中碰到的也確實如此。比如說一個傷寒，就一個麻黃湯證，假定這個人體質平和，年齡又不很大，得了一個傷寒，你不治療也能好。過去像我們小的時候，六十年代初的時候感冒了到哪里去買藥？家庭條件好的就喝點姜糖水，蓋上被子捂點汗就好了。像這種現在的小孩感冒以后這種平和體質的，他的這種傷寒發燒比較高，但是體質平和的，沒有明顯的陰陽的偏頗，這種傷寒非常好治。所以前人說“治傷寒何難”。但是后面又說傷寒不好治。為什么不好治？是因為傷寒有這個變證、有壞證、有兼證。對于變證還好辦一點，假定我們把條文搞熟以后對于變證認識得非常清楚也好辦。對于壞證、兼證，像我們今天講的這個小建中湯，這就是一個兼證，就是一個里虛的傷寒。上一條的厚樸生姜半夏人參甘草湯那個平常就是一個虛寒的體質，肯定不是陽盛的體質的。反正是偏重于虛寒體質的人。才會發汗后損傷脾氣出現腹脹滿的情況。現在我們講的小建中湯證就是一個夾虛的，這個人本身就是很虛。這時候傷寒了，就麻煩一點。比如說這種脾胃虛寒的人，一般比較瘦，飲食也不好，經常腹瀉，四肢不溫，尤其冬天手腳挺涼的，平時吃點涼東西就要鬧肚子。這種人假定也是一個傷寒的表實證，就是麻黃湯證，在這時候你就不能單純用麻黃湯去發汗。因為我們在講汗法禁忌的時候說過了，這種虛寒的人本身陽氣不足，津液也不足。這時候如果用麻黃發汗，一方面是傷陽，一方面是傷陰。這時候這個人他肯定受不了的，吃一劑麻黃湯他都受不了。吃完以后心悸、心跳、疲乏、這些就都出來了。這時候需要變通的是什么，是麻黃湯證，但是麻黃湯不能用。這時候就要考慮到今天所說的小建中湯。臨床當中里虛的人不少見，因為我們學傷寒其實要說一個桂枝湯一個麻黃湯的話真的挺簡單的方子。太陽病不就是這么三個證型嗎，風傷衛、寒傷營、風寒兩傷。記住這些方子就可以在臨床上暢通無阻了。但是我們臨床當中往往碰到的是這種夾證的，夾痰的、夾虛的、夾濕的也好，不管是傷寒夾的什么情況，那么這個桂枝湯、麻黃湯、青龍湯之類的東西都不能照方不動的搬用。
3 解釋:
先看前人的解釋；《醫宗金鑒》是這樣說的“傷寒二三日未經汗下，即心悸而煩，必其人中氣素虛，雖有表征，也不可汗之。蓋心悸陽已微，心煩陰已弱，故以小建中湯先建其中，兼調榮衛也。”
就是說傷寒僅僅過了兩三天沒有經過誤治，即出現心中動悸，神煩不寧的癥狀，必是里氣先虛，心脾不足，氣血雙虧，復被邪擾而成。太陽與少陰為表里，太陽為外防，心為宮城，里虛邪擾，氣血不足，心無所主，則悸。神之不寧則煩。治以小建中外和營衛，內調氣血，安內攘外，表里兼顧。
4 治法和方藥：
建中補脾，調和氣血。
方藥：
小建中湯方 桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 芍藥六兩 生姜三兩（切） 膠飴一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓；內飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。
5 方義:
本方有溫中健脾之效，故名建中。建中者，建立中氣之意。脾胃居中州，為營衛氣血生化之源，中氣立，則化源足，五藏皆可得養。故用本方，不僅建脾胃，益氣血，治悸煩；而且利于驅除外邪。本方就是桂枝湯倍芍藥加飴糖，桂枝調脾胃，和陰陽，倍芍藥，增益營血，加飴糖，溫養脾胃，而與芍藥相和，又有酸甘化陰之功。
6 玩法:
①：應用范圍，不單用于傷寒二三日心悸而煩者。這個條文說的是傷寒二三日，我剛才解釋的這是傷寒夾虛的，其人本虛。所以出現心悸煩，除去這個傷寒以外，臨床當中見得最多的心悸而煩的，有人還有睡眠的困難。這些人都是小建中的適應癥。雜病中見到氣血不足，氣血兩虛的，凡是這個病機均可用該方。
②：因為在本方當中有飴糖，所以現在用該方必須注意患者血糖的情況。糖尿病人和血糖高的人，如果病人能主動說的我們能知道，如果沒說，僅說了其他癥狀，我們脈診又沒診出糖尿病時，在用該方時要問問患者是否血糖正常。尤其是形體肥胖的或是伴有高血壓的人。就是說痰濕體質或濕熱體質的都容易得糖尿病。我們以后在想用這個方子的時候，碰到三十歲往上的，體型肥胖的，一定要問一下血糖情況。因為這個糖尿病非常麻煩，平時維護得非常好，但是一旦感冒以后血糖就升上去了。在這時候我們注意不要給他用糖。再有現在的藥房好像都不準備這個飴糖，如果說沒有飴糖又急等著用，那就用點紅糖也行。堅決不能用白糖和冰糖，白糖冰糖是寒性的，紅糖是溫性的。沒有飴糖可以用紅糖代替。
③：方子后注，“嘔家不可用，甜故也，”有朋友提出一個問題，這里的嘔是嘔吐還是嘔酸？這個問題非常好。這個嘔家主要是指嘔吐。嘔酸呢，不這么提，它叫做泛酸。胃部灼熱呢有時候形容燒灼感，有的叫做嘈雜。這些都不叫做嘔家。嘔吐是一個胃氣的上逆，素有胃氣上逆。飲食入胃，五味各隨所喜而入五臟，酸入肝，甘入脾，因為小建中湯當中有飴糖，它是甜的，入脾胃的，嘔家本身胃氣上逆，這時候再用甜的東西，只能加重胃氣的上逆，使嘔吐加重。所以注嘔家不可用建中湯。
三 桂枝人參湯
1 條文:
一六三、太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。
2 詞解:
外證不除，就是表證不去。數下之，就是用了幾次的瀉下的方法。協熱而利就是表熱不解又出現下利的。心下痞硬，心下指的是胃脘部，劍突下的部位，不是指的心臟這個部位。痞指的氣不通而痞塞。
3 提要：誤下后脾氣虛寒而表邪不解的證治。
4 解釋：
先看前人的解釋；黃坤載是這樣說的“太陽病不解而數下之，外熱不退，而內寒已增，隨協合外熱而下利。利而不止，清陽既陷，則濁陰上逆，填于胃口，而心下痞硬，緣中氣虛敗，不能分理陰陽，升降倒行，清濁易位，是里證不解而外熱不退。是表證亦不解，表里不解，當內外兼醫。桂枝人參湯，桂枝通經而解表熱，參、術、姜、草甘溫補中氣以轉升降之機也。”
雖然話說的繞嘴但是很明白的。用我們現在的話說就是：太陽病表不解，理應汗法解表，今不用汗法，而屢用攻下，則表邪不去，反傷脾陽，以致脾氣虛寒而下利，表邪不去而發熱，因屢經瀉下脾陽傷重，運化失職，升降失常，清氣下陷，故利下不止。氣機阻滯不利，故心下痞硬。治宜桂枝人參湯。
5 治法和方藥:
溫中解表
方藥：
桂枝人參湯方 桂枝四兩（別切） 甘草四兩（炙） 白術三兩 人參三兩 干姜三兩 上五味，以水九升，先煮四味，取五升；內桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再、夜一服。
方義：
方子就是理中湯加桂枝。理中湯大家可以看一下386條。理中湯為治療太陰虛寒下利的主方。作用是溫運中陽，調理中焦，故名為理中。這個方子用理中湯溫中散寒止利，用桂枝后下以解太陽之表，為表里雙解之法。
6 玩法
① 與34條（葛根芩連湯證）的比較。（三四、太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。）他們的共同點是均是太陽病用的下法，第二個共同點都是表邪未解。均是太陽病用的下法；都是表邪未解；都是挾熱的下利。區別點呢，講三四條的時候講的是它有一個清內熱的作用的，葛根解陽明之表，然后清內熱。這種內熱表現是什么呢，一個是脈促，二是喘。是表里的熱邪迫肺而出現的喘，汗出也是熱邪逼迫汗出。所以三四條是表證未解又有里熱，是表里同熱的，陽未完全內陷，但是已經出現表里同熱，所以用葛根芩連湯。桂枝人參湯是外熱，但是里寒的。因為里寒所以出現一個下利不止，心下痞硬。脾陽傷，出現氣機的阻滯。所以一六三條和三四條的比較，就是三四條是表里俱熱，一六三條是外熱里寒。
② 心下痞硬，無非就是一個虛和實的鑒別，痞一般指的是虛證，但是像剛才我們說這個腹脹滿的虛實的鑒別、痞硬的鑒別意思相近，但是痞還需要跟其它的相鑒別，等以后涉及到相關條文的時候再說吧！不早了，今天就到這兒了。
本站僅提供存儲服務，所有內容均由用戶發布，如發現有害或侵權內容，請
點擊舉報。
