眼科診法
眼科診法，即望、聞、問、切等四診方法在診察眼病時(shí)的具體運(yùn)用，而其中尤重望診與問診。問診主要是詢問與眼病有關(guān)的病史及自覺癥狀，它包括跟部與全身的臨床癥狀。望診的重點(diǎn)是望眼部，切診亦以眼部觸診為主。結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)儀器進(jìn)行眼部檢查，屬于望診與切診在眼科的發(fā)展。在可能條件下，應(yīng)做到系統(tǒng)而詳細(xì)，使四診的內(nèi)容更加豐富、具體而確切。
一、眼科問診
問診在眼科四診中占有重要的位置，必須按辨證要求，有目的有次序地進(jìn)行。首先應(yīng)問有關(guān)眼病的病史，如發(fā)病時(shí)間、起病情況及治療經(jīng)過等；其次要問眼部的自覺癥狀，如目痛、眵淚、羞明及視覺情況等；再問全身的自覺癥狀，如頭痛、飲食、二便、婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)情況等。
（一）問病史
1．發(fā)病的時(shí)間與情況：?jiǎn)柊l(fā)病時(shí)間，單眼或雙眼，初發(fā)或復(fù)發(fā)，是否有季節(jié)性，起病急驟或緩慢，病情發(fā)展快或慢。主要癥狀的性質(zhì)以目痛眵淚為主，或以視覺變化為主，有何伴隨癥狀。由此可以初步辨別其為外障或內(nèi)障，是新感或舊病等。
2．可能引起發(fā)病的各種因素：有無烈日暴曬或迎風(fēng)疾走，有無工作緊張、過用目力或熬夜，有無情志波動(dòng)；有否飲食不節(jié)及小兒喂養(yǎng)不當(dāng)；有無發(fā)熱及眼部外傷史、手術(shù)史；是否被蟲咬過或點(diǎn)過什么眼藥及戴過什么眼鏡等。對(duì)目赤眵多者，要問是否接觸過紅眼病患者。目的是了解發(fā)病的原因，是屬外感六淫、內(nèi)傷七情、勞倦飲食及外傷中的何種因素。如懷疑屬遺傳性眼病，則要問親屬的健康情況，是否有類似眼病。
3．治療經(jīng)過：?jiǎn)柺欠窠?jīng)過治療，曾用過什么藥物，效果如何，目前是否還在繼續(xù)使用等等。詳細(xì)了解以往治療情況，可以作為今后用藥的參考。
（二）問眼部自覺癥狀
1．目痛：是摻痛、脹痛或灼痛，是眼前部痛、眼后部痛或眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)痛，是白晝痛甚或夜痛難忍，是隱隱脹痛或脹痛如突，目痛持續(xù)不減或寸作時(shí)止，或閱讀后痛，痛時(shí)喜按或拒按，目痛是否伴有躁悶不安、惡寒肢冷或惡心嘔吐，是否伴有頭痛、眉棱骨痛。由此可初步了解是外障眼病，還是綠風(fēng)內(nèi)障，或其他內(nèi)障眼病；其證屬虛或?qū)賹?shí)。
2．目癢：發(fā)作是否與季節(jié)有關(guān)；是否遇暖加重，遇冷減輕；是否迎風(fēng)癢極，無風(fēng)則減；是癢如蟲行或微癢不舒，或痛癢兼作；是起病即癢或病減時(shí)癢；目癢與飲食、睡眠是否有關(guān)。問此可以了解是否具有時(shí)復(fù)的特點(diǎn)，目癢屬風(fēng)、屬火，還是屬血虛。
3．目眵：?jiǎn)栍蟹衲宽鳎瑢袤E起或常有；量多量少，眵多粘睫或僅限于眥頭；是稠而粘結(jié)或稀而不結(jié)，或呈絲狀；色黃或色白，如膿或似漿。由此可以了解肺熱之虛實(shí)，以及是否兼夾濕邪等。
4．目淚：是熱淚如湯或冷淚長(zhǎng)流；迎風(fēng)淚出或無時(shí)淚下；脹痛淚下或目昏流淚。若情緒激動(dòng)亦無眼淚溢出，問其是否伴有眼干、口干。了解這些，可初步考察屬外感眼病的癥狀之一，還是因肝虛不能斂淚或不能生淚所致。
5．視力：是外觀端好而突然視力下降，或是逐漸目昏；是看遠(yuǎn)模糊，或是看近不清，還是視遠(yuǎn)近皆昏朦，或注視后才感不清；是白晝?nèi)绯６四荒堪担€是與此相反。結(jié)合是否伴黑睛生翳，是否戴過眼鏡等情況，可了解此病屬于外障或內(nèi)障、近視或遠(yuǎn)視及是否為高風(fēng)內(nèi)障等，亦可作為辨虛、實(shí)證之參考。
6．目妄見：?jiǎn)栄矍坝袩o暗影似蚊蠅飛舞，如煙霧繚繞，或如黑幕降落，阻擋視線；是否眼前正中某一方位有固定暗影；有無視一為二、視物變形、視物變色等情況。可結(jié)合內(nèi)眼檢查，四診合參，測(cè)知病在何位，在氣或在血。
（三）問全身癥狀
1．頭痛：頭痛原因甚多，眼病也常伴有頭痛，必須仔細(xì)詢問頭痛的時(shí)間、部位與性質(zhì)及誘因。是暴痛或久痛，是持續(xù)不減或時(shí)作時(shí)止；頭痛部位是在額部、顳部、頭頂或后部，是滿頭痛或偏頭痛；是痛如錐刺、痛如裹或痛如劈，是脹痛或掣痛；是否伴有惡心嘔吐等。
結(jié)合檢查，可初步了解是否為黑睛疾患、瞳神緊小癥、綠風(fēng)內(nèi)障或其他內(nèi)障眼病引起，是屬外感，或?qū)賰?nèi)傷，是否兼有經(jīng)絡(luò)病變等等。
2．口干口渴與口味：?jiǎn)柺欠窨诳视嫞怖滹嫽驘犸嫞蚩什幌诧嫞蛞归g口干；是否兼有口苦、口膩等。借以了解其證屬熱、屬濕，還是陰虛血少。
3．食欲與二便：?jiǎn)柺秤欠裾＃沉坑袩o增減，有無食后飽悶或嘈雜易饑。小便是否黃少或清長(zhǎng)，大便干結(jié)或溏瀉。由此可以了解脾胃的虛實(shí)，及是否有心經(jīng)實(shí)熱、陽明腑實(shí)、腎陽不足等。
4．婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)情況：?jiǎn)栐陆?jīng)提前或延后，量多或量少有否經(jīng)前胸脹或經(jīng)來腹痛。白帶量多或量少，是否粘稠腥臭。分娩時(shí)是否出血過多。通過這些可以了解有無氣滯血瘀。
二、眼科檢查法
（一）視功能檢查法
可分為視覺心理物理學(xué)檢查（包括視力、視野、色覺、暗適應(yīng)、立體視覺、對(duì)比敏感度）及視覺電生理檢查兩大類方法。
1．視力檢查
是檢查黃斑部中心凹的功能，分遠(yuǎn)視力與近視力檢查。
（1）遠(yuǎn)視力檢查
國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查：將視力表掛在自然光線充足或日光燈照明的墻壁上，視力表與被檢查者相距5米，表上第10行視標(biāo)應(yīng)與被檢查眼向前平視時(shí)高度大致相等，也可在視力表對(duì)面2．5米處放一平面鏡，病人坐于視力表下，自鏡內(nèi)進(jìn)行觀察。檢查時(shí)兩眼分別進(jìn)行，遮蓋一眼，先查右眼后查左眼，如戴鏡者，先查裸眼視力，再查戴鏡視力。囑被檢查者辨別視標(biāo)的缺口方向，自視標(biāo)0．1順序而下，至患者不能辨清為止，記錄其能看清最下一行的視力結(jié)果。此行如有幾個(gè)視標(biāo)辨認(rèn)不清，或再下一行能辨清幾個(gè)，則用加減法表示，如1．0—2（表明1．0視標(biāo)還有2個(gè)辨認(rèn)不清），1.0 2（表明1．2視標(biāo)可以看清2個(gè)）。正常視力為≥1．0，不足1．0者為非正常視力。
若被檢查者在5米處不能辨明0．1視標(biāo)時(shí)，則囑患者逐漸向視力表移近，至剛能辨清0．1為止，測(cè)量其與視力表的距離，然后按下列公式計(jì)算：
視力=被檢者與視力表距離（米）分?jǐn)?shù)線5米乘以0．1
即為該眼視力。如被檢者在2米處看清0．1，則視力為2／5X0．1=0．04，余此類推。
若在1米處不能辨別0，1時(shí)，則囑患者背窗而坐，醫(yī)生撒開手指置被檢眼前，由近至遠(yuǎn)，讓患者辨認(rèn)手指的數(shù)目，記錄其能夠辨認(rèn)指數(shù)的最遠(yuǎn)距離，如指數(shù)乃0厘米。
若在最近處仍無法辨別指數(shù)，則改為檢查眼前手動(dòng)，記錄其眼前手動(dòng)的最遠(yuǎn)距離。若手動(dòng)也不能辨別，則在暗室內(nèi)以燈光照射（這時(shí)須用手掌將另一眼捂緊不讓透光），檢查患眼有無光感，如無光感則記錄視力為無光感。如有光感，且又需要作光定位時(shí)，即可在暗室內(nèi)用蠟燭光離眼1米處自正中、上、下、左、右、顳上、顳下、鼻上、鼻下方向進(jìn)行檢查，讓患者辨認(rèn)光源的方位。凡能辨認(rèn)的方位以“ ”表示，不能辨認(rèn)的以“—”表示，分別填在“井”字圖形或“米”字圖形上。例如：如光定位準(zhǔn)確，說明該眼視網(wǎng)膜功能基本正常，否則為不正常。
（2）近視力檢查：常用的有標(biāo)準(zhǔn)近視力表或Jaeger近視力表。檢查時(shí)需在自然光線充足或燈光下進(jìn)行，將標(biāo)準(zhǔn)近視力表置受檢者眼前，距離30厘米，兩眼分別進(jìn)行檢查，自上而下，若能辨認(rèn)1．0以下或J1視標(biāo)缺口方向者，則該眼近視力正常。若不能辨別者，可以調(diào)整其距離，至看清為止，然后將視力與距離分別記錄，如1．0／20厘米，0．5／40厘米等。
2．視野檢查
視野是當(dāng)眼球向正前方固視不動(dòng)時(shí)所見的空間范圍，與中央視力相對(duì)而言，它是周圍視力。距注視點(diǎn)30℃以內(nèi)的范圍稱為中心視野，30℃以外稱為周邊視野。
視野的最大界限應(yīng)以它和視軸（單眼注視外界某一點(diǎn)時(shí)，此點(diǎn)的像正好在視網(wǎng)膜黃斑中央凹處，連接這兩點(diǎn)的假想線即視軸）所形成夾角的大小來表示。在同一光照條件下，用不同顏色的目標(biāo)物測(cè)得的視野大小不一樣，白色視野最大，其次為黃藍(lán)色，再次為紅色，綠色視野最小。
視野的大小可能與各類感光細(xì)胞在視網(wǎng)膜中的分布范圍有關(guān)。另外，由于面部結(jié)構(gòu)（鼻和額）阻擋視線，也影響視野的大小和形狀。如一般人顳側(cè)和下方視野較大，而鼻側(cè)與上方視野較小。臨床醫(yī)生檢查視野，使用特制的視野儀，并用不同顏色的視標(biāo)進(jìn)行檢查，目的在于了解視網(wǎng)膜的普遍感光能力，有時(shí)可藉以發(fā)現(xiàn)較大范圍的視網(wǎng)膜病變。某些視網(wǎng)膜、視神經(jīng)或視覺傳導(dǎo)路的病變，有特殊形式的視野缺損，在 醫(yī)療診斷上有意義。
視野狹小者不能駕駛交通工具或從事本身或周圍物體有較大范圍活動(dòng)的勞動(dòng)，甚至行走也有困難。
（1）周邊視野檢查：
1）對(duì)比法：方法簡(jiǎn)便，但不精確。醫(yī)生與病人相對(duì)而坐，距離約l米，雙方眼睛維持在同一高度。如檢查右眼，則遮蓋被檢查者左眼和檢查者右眼，另一眼互相注視，固定不動(dòng)，檢查者伸出手指于兩人之間假定的平面上，從上下左右各方位的周邊逐漸向中心移動(dòng)，囑病人覺察到手指時(shí)立即告知，以比較病人與醫(yī)生的視野（醫(yī)生視野必須正常）。如雙方同時(shí)察覺，則病人視野大致正常，如醫(yī)生已經(jīng)覺察而病人沒有察覺到，則病人視野縮小。以同樣方法檢查左眼。
2）視野計(jì)檢查法：現(xiàn)常用的是投射式弧形視野計(jì)。其構(gòu)造為一個(gè)80毫米的半圓形金屬板，底面為黑色或灰黑色，半徑為33厘米，中央固定，可以旋轉(zhuǎn)，弧的中央為零度，置有固定視標(biāo)，供受檢眼固視用，兩端為90度。弧形對(duì)面距固定視標(biāo)33厘米處設(shè)有一個(gè)頜托，可以調(diào)節(jié)。設(shè)有1．2．3．5．10毫米不同直徑紅、黃、藍(lán)、白四種不同顏色的光視標(biāo)，后面有裝紙表和打點(diǎn)針等記錄裝置。
檢查者囑患者下頜擱在下頜架上，調(diào)節(jié)下頜托，使受檢眼與視野計(jì)中央在同一水平上，并固視固定點(diǎn)不動(dòng)，另一眼嚴(yán)密遮蓋。檢查者將視標(biāo)由周邊向中央慢慢移動(dòng)，當(dāng)患者初見視標(biāo)時(shí)即將弧度數(shù)記于視野圖紙上。然后旋轉(zhuǎn)弧板，以同樣方法檢查（正常每隔30℃查1次，共12次）。如需結(jié)合做顏色視野，方法同上，但不能以看見或看不見視標(biāo)為準(zhǔn)，而應(yīng)以正確辨認(rèn)視標(biāo)顏色為準(zhǔn)。......
其他的還有Goldmann半球形定量視野計(jì)，這種視野計(jì)對(duì)視標(biāo)的大小和亮度，以及背景的亮度進(jìn)行了比較精確的定量。既可查周邊視野，也可查中心視野。自動(dòng)化視野計(jì)是在上述視野計(jì)的基礎(chǔ)上，配備有微機(jī)，自動(dòng)按照程序在視野的各個(gè)位點(diǎn)顯示由弱到強(qiáng)的光刺激并根據(jù)被檢者的應(yīng)答在檢查完畢后打印出報(bào)告。
（2）中心視野檢查：用平面視野計(jì)檢查。該視野計(jì)由一塊1米或1．5米正方形的黑色厚絨布嵌在木架上制成。在背面用線條標(biāo)出與視野記錄紙相同的經(jīng)線，即經(jīng)線15℃一條，緯線每5℃一圈，并在兩側(cè)15℃處標(biāo)出其生理盲點(diǎn)范圍，中央置5毫米直徑大小的白色圓盤，視野汁前1米處置一頦架。檢查時(shí)患者下頜擱在頦架上，受檢眼固視白色圓盤，另眼遮蓋，醫(yī)生用視標(biāo)（常用1—2毫米白色視標(biāo)）先查出生理盲點(diǎn)，即在顳側(cè)10℃～20℃內(nèi)，沿上、下、左，右方向?qū)⒁晿?biāo)由外至內(nèi)緩慢移動(dòng)，囑患者看不見視標(biāo)時(shí)立即告訴醫(yī)生，然后在視屏上用大頭針作好標(biāo)記。再在視野計(jì)各經(jīng)線上由外至內(nèi)依次檢查，如發(fā)現(xiàn)有暗點(diǎn)存在，即在該處仔細(xì)檢查，用大頭針將暗點(diǎn)的輪廓標(biāo)記好，最后將生理盲點(diǎn)及暗點(diǎn)記錄在中心視野圖紙上，并標(biāo)明視標(biāo)的大小、顏色及檢查時(shí)間。在視野范圍內(nèi)除生理盲點(diǎn)外出現(xiàn)任何暗點(diǎn)都是病理性暗點(diǎn)。
3．色覺檢查
視網(wǎng)膜錐體細(xì)胞辨別顏色的能力稱色覺《檢查色覺最常用的方法是用假同色表（色盲檢查圖）檢查，常在白晝?nèi)展庀逻M(jìn)行，但不能戴有色眼鏡，色表距離被檢查者眼前約50—80厘米，每個(gè)版面辨認(rèn)時(shí)間不得超過10秒鐘，如發(fā)現(xiàn)辨色力不正常，可參照說明書進(jìn)行確定。
色覺障礙包括色盲和色弱，對(duì)顏色完全喪失辨別能力的稱色盲；對(duì)顏色辨別能力減弱的稱色弱。
（二）眼前部檢查法
常規(guī)是先右后左，有時(shí)還要兩眼對(duì)比。如一眼赤痛，則先查健眼。
被檢者面對(duì)窗戶而坐。利用自然光線，或用手電筒光。檢查應(yīng)有系統(tǒng)地按序進(jìn)行，以免遺漏重要癥狀。眼的檢查順序是由前向后，先外后內(nèi)，先察胞瞼兩眥，次看白睛、黑睛、神水、黃仁、瞳神、晶珠，現(xiàn)按次序介紹如下：
1．胞瞼 望胞瞼是否開閉自如，有無目閉不開、目開不閉或上胞下垂；望皮膚有無紅腫，是紅腫如桃，還是腫而不紅，虛起如球；有無硬結(jié)，硬結(jié)與皮膚有無粘連，是否拒按，有無膿頭；望瞼弦有無內(nèi)翻、外翻、赤爛，睫毛根部有無鱗屑、膿瘡與痂皮，睫毛有無亂生、倒人或脫落。如有外傷史，則望皮膚有無裂傷與皮下青紫，有無瘢痕。
翻轉(zhuǎn)胞瞼，望胞瞼內(nèi)面血脈是否清晰或模糊不清，表面是否光滑，是否有紅腫與膿點(diǎn)，有無椒瘡、粟瘡、結(jié)石、瘢痕及異物嵌頓等。
檢查瞼內(nèi)表面，必須翻轉(zhuǎn)眼瞼，其方法如下：
（1）下眼瞼翻轉(zhuǎn)法 被檢者眼向上看，醫(yī)生用拇指將下瞼輕輕往下拉，即可暴露下瞼和下穹窿部結(jié)膜。
（2）上眼瞼翻轉(zhuǎn)法 囑被檢者眼向下看，醫(yī)生用大拇指放在被檢眼上瞼中央部近瞼弦處，食指放在上瞼中央相當(dāng)眉弓下凹陷處，兩指同時(shí)挾住相應(yīng)部位皮膚向前下方輕拉，然后用食指輕壓瞼板上緣，拇指同時(shí)將眼皮向上捻轉(zhuǎn)，上瞼即可翻轉(zhuǎn)。此時(shí)，用拇指將上瞼弦部皮膚固定于眶緣處，并囑被檢者盡量向下看，用右手食指放在下瞼弦中央下方，將眼珠向后上方輕壓，便能暴露上穹窿部結(jié)膜。
（3）嬰幼兒眼瞼翻轉(zhuǎn)及眼珠檢查法 醫(yī)生與家長(zhǎng)對(duì)坐，患兒平臥在家長(zhǎng)兩膝上，家長(zhǎng)用兩肘夾住患兒兩腿，雙手按住患兒兩手，醫(yī)生用兩膝固定患兒頭部不使亂動(dòng)，然后用兩手拇指輕輕拉開其上下瞼，并稍加擠壓，眼瞼即可翻轉(zhuǎn)。但如有黑睛穿孔的可能，則禁止使用本法，以免引起眼珠穿孔。
若須檢查眼球時(shí)，則應(yīng)改用眼瞼拉鉤輕輕牽開上下瞼進(jìn)行檢查。
2．兩眥 望兩眥有無紅腫、干裂或糜爛；大眥處是否紅腫，淚竅是否存在，是否緊貼眼珠，有無外翻或內(nèi)卷；睛明穴下方有無紅腫，是否摸到腫塊，有無壓痛，壓之有無粘水或膿液自淚竅溢出。訴有流淚者可用淚道沖洗法。
3．白睛 檢查者用拇指與食指將上下眼瞼輕輕分開，望白睛是否紅赤，是赤絲漫布還是局限于一處，是紅赤顯著還是隱隱淡紅，紅赤遠(yuǎn)離黑睛還是圍繞黑睛作抱輪狀；白睛有無腫脹、結(jié)節(jié)隆起或小泡疹，是否拒按；白睛有無發(fā)黃，有無青藍(lán)色斑或紅色出血斑；白睛與眼瞼有無粘連。如有外傷史，則要細(xì)心查看，白睛外層有無撕裂，內(nèi)層有無穿通傷，是否有異物或眼內(nèi)容物嵌頓等。
4．黑睛 檢查者將上下瞼輕輕撐開，讓黑睛充分暴露，用檢眼燈或手電筒作照明，也可用裂隙燈顯微鏡檢查觀察黑睛的大小是否正常，有無光澤，是否透明。如黑睛生翳，灰白混濁，應(yīng)察看其位置是在正中或偏旁，其形態(tài)是點(diǎn)狀、片狀、樹枝狀、地圖狀，或呈凝脂狀，混濁的大小及深淺如何等，皆可畫圖表示。同時(shí)還要注意黑睛翳的表面是否光滑，境界是否清楚，是否伴有赤脈，有無血絲伸入。如發(fā)現(xiàn)黑睛翳，表面粗糙或有凹陷，可用2％熒光素鈉液染色，若上皮脫落或潰陷，則可染成綠色。要注意混濁潰陷中間有無黑翳如珠或黃仁突出。
黑睛上如有膜狀物，應(yīng)察看其為白為紅，厚薄如何，是自上方垂下，或自側(cè)方伸人，或從周圍而來。
如有外傷史，須望黑睛上有無異物嵌頓，有無穿通傷的痕跡。若要觀察黑睛上的細(xì)微病變，應(yīng)在暗室內(nèi)用裂隙燈顯微鏡檢查。
5．神水 注意神水是否混濁，有無閃光現(xiàn)象，有無積血或積膿。
6．黃仁 望黃仁顏色是否正常，紋理是否清晰，有無顏色變淡、腫脹或紋理不清，黃仁有無白色萎縮、缺損、膨隆、新生血管與結(jié)節(jié)突起等。當(dāng)眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，黃仁有無震顫現(xiàn)象。黃仁前與黑睛、后與晶珠有無粘著，與黑睛的距離有無改變。
7．瞳神 望瞳神的大小、形態(tài)、位置與對(duì)光反應(yīng)，要兩側(cè)對(duì)比。如瞳神是否為圓形、梨形、菊花形或其他不規(guī)則形狀；位置在正中或偏斜于一方；兩側(cè)是否等大，有無瞳神散大或緊小現(xiàn)象；對(duì)光是否有縮小的反應(yīng)或反應(yīng)遲鈍。
8．晶珠 要細(xì)察瞳神內(nèi)，晶珠的前面有五色素沉著，晶珠是否有混濁。若有混濁，要注意形態(tài)與部位，看其形如點(diǎn)狀、片狀或楔狀，是廣泛散在性混濁或局限于某處，位于中央或周邊部等等。此外，要注意晶珠有無脫位現(xiàn)象。如黑睛與黃仁距離增大，黃仁震顫，可能是晶珠全脫位或晶珠缺如所引起；如黑睛與黃仁間距離不等，可由晶珠不全脫位所致，有時(shí)還可能于瞳神部位看到新月形的邊緣，用檢眼鏡能看到兩個(gè)眼底像。
9．眼珠 望眼珠的大小是否正常，有無突出或內(nèi)陷，位置是否偏斜。令患者向上下左右各個(gè)方向注視，以診眼球是否轉(zhuǎn)動(dòng)自如或某個(gè)方位受限，觀察眼珠有無忽左忽右或忽上忽下顫動(dòng)不停的現(xiàn)象。
（三）內(nèi)眼檢查法
作完眼前部檢查后，再查內(nèi)眼。內(nèi)眼檢查須用檢眼鏡在暗室內(nèi)進(jìn)行。一般在瞳神正常大小情況下檢查，必要時(shí)在排除綠風(fēng)內(nèi)障后，用1％新福林?jǐn)U瞳，作比較詳細(xì)的檢查。
首先利用檢眼鏡檢查一下屈光間質(zhì)是否有混濁，醫(yī)生先將直接檢眼鏡之輪盤轉(zhuǎn)至 8一十12屈光度處。囑被檢查者雙眼直視前方，然后將檢眼鏡放在距被檢眼20—30厘米處，使光線射到被檢眼的瞳神區(qū)，檢查者從檢眼鏡小孔窺視屈光間質(zhì)情況。正常瞳孔區(qū)呈橘紅色反應(yīng)。如該區(qū)出現(xiàn)點(diǎn)狀、線狀或團(tuán)狀黑影時(shí)，囑被檢者向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球后向前方注視。若混濁隨眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)而相應(yīng)移動(dòng)，則混濁在黑睛或晶珠上；若眼珠停止轉(zhuǎn)動(dòng)后，混濁仍在飄浮游動(dòng)，則表示混濁在玻璃體內(nèi)。
接著將檢眼鏡轉(zhuǎn)到“0”屈光度，準(zhǔn)備檢查眼底各部。若檢查右眼，醫(yī)生應(yīng)站在病人右側(cè)，用右手持檢眼鏡，以右眼檢查；檢查左眼時(shí)，則要站在左側(cè)，用左手持鏡，用左眼觀察。同時(shí)將檢眼鏡移至被檢眼前約2—3厘米處。若被檢眼或醫(yī)生有屈光不正，應(yīng)凋整輪盤度數(shù)至能看清視神經(jīng)乳頭形態(tài)為止。
眼底檢查順序及注意點(diǎn)：
1．注意視乳頭的大小、形狀、顏色、邊緣是否清晰，有無水腫隆起，表面有無出血以及小血管的多少，生理凹陷是否加深擴(kuò)大，凹陷與視乳頭直徑比值（簡(jiǎn)稱杯盤比，可用杯/盤或C／D表示）是多少，正常為0．3，雙側(cè)比值相差多少，乳頭上血管是否有屈膝現(xiàn)象和偏向鼻側(cè)，以及動(dòng)脈有無搏動(dòng)等。
2．視網(wǎng)膜血管
視網(wǎng)膜中央血管進(jìn)入眼底分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四支，然后又分為很多小支，支配視網(wǎng)膜各部。動(dòng)脈色鮮紅較細(xì)，靜脈色暗紅而較粗，正常時(shí)動(dòng)脈與靜脈第；1、2分支的管徑之比約2：3。通過血管壁可以看到血柱。檢查時(shí)，注意血管的粗細(xì)及其彎曲度，動(dòng)靜脈管徑的比例，血管壁反光情況，動(dòng)靜脈有無交叉壓迫征，是否有白鞘伴行，有無血管閉塞及側(cè)支循環(huán)等。
3．黃斑區(qū)
位于視網(wǎng)膜后極，視神經(jīng)乳頭的顳側(cè)略偏下方，距視神經(jīng)乳頭約3—4毫米，范圍約略大于一個(gè)視乳頭大小，顏色較其他部視網(wǎng)膜為深，無血管，其中央可見一針頭大小的反光點(diǎn)，為中心凹光反射。
檢查時(shí)，注意黃斑區(qū)中心凹光反射是否存在，黃斑區(qū)有無水腫、出血、滲出物、色素紊亂、萎縮斑或裂孔等。
4．視網(wǎng)膜
正常視網(wǎng)膜是透明的，因脈絡(luò)膜及色素上皮層的關(guān)系，使眼底呈均勻的橘紅色。也有因脈絡(luò)膜色素較多并充實(shí)于血管之間，使紅色脈絡(luò)膜血管透露出來呈豹紋狀眼底的。
檢查時(shí)，應(yīng)沿血管分布區(qū)域進(jìn)行。注意眼底視網(wǎng)膜有無水腫、滲出、出血、萎縮斑、新生血管或色素沉著，有無腫物、視網(wǎng)膜脫離或裂孔等。
眼底檢查結(jié)果須繪成簡(jiǎn)圖并作記錄。描述眼底病變時(shí)，通常以視神經(jīng)乳頭、視網(wǎng)膜血管、黃斑部為標(biāo)志，注明病變的位置，如顳上、顳下，鼻上、鼻下，距離視神經(jīng)乳頭邊緣有多少個(gè)視神經(jīng)乳頭直徑等。病變的大小，也以若干視神經(jīng)乳頭直徑表示。病灶如有隆起或凹陷，則以若干屈光度表示，每3個(gè)屈光度相當(dāng)于1毫米高度。
（四）眼壓檢查
眼球內(nèi)容物對(duì)眼球壁所施的壓力，叫眼內(nèi)壓，簡(jiǎn)稱眼壓。對(duì)診斷青光眼類疾病有十分重要的意義。
常用的檢查方法有以下幾種。
1．指測(cè)法
本法比較簡(jiǎn)便，但不準(zhǔn)確。囑病人閉眼往下注視，檢查者將3、4指固定于患者的額部；再將雙手食指置于上瞼瞼板上緣部，兩食指交替一壓一松，借食指的感覺以估計(jì)眼壓的高低，并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。如眼壓正常，則以Tn表示，若偏高則根據(jù)其程度分別以T 1、T 2、T 3表示；若偏低則分別以T-1、T-2、T-3表示。
2．眼壓計(jì)測(cè)量
眼壓計(jì)測(cè)量是一種比較精確的方法。有壓陷式與壓平式兩大類。常用的是修茲氏眼壓計(jì)，這是一種壓陷式眼壓計(jì)。除此之外還有Goldmann式壓平式眼壓計(jì)，以及非接觸眼壓計(jì)。
修茲氏眼壓計(jì)測(cè)量法：由一根帶有砝碼的圓柱足板及一指示眼球壓陷程度的活動(dòng)針構(gòu)成（砝碼有5．5、7．5、10、15克四種）。使用前將眼壓計(jì)放在試板上檢查，指針正好對(duì)著“0”時(shí)，方可使用。測(cè)量時(shí)用75％的酒精消毒圓柱足板，待干后備用。讓患者仰臥，檢查者位于患者頭上方，先滴0．5％地卡因2—3次，左手分開上下眼瞼，囑患者伸出食指，舉于眼的上方以便固定眼球，右手持活動(dòng)針的圓柱足板直立于角膜上的中央（切忌加壓），觀察指針?biāo)缚潭龋ㄏ扔?．5克砝碼測(cè)量，若讀數(shù)小于3，則改用較重砝碼），根據(jù)刻度和所用砝碼重量，查對(duì)眼壓換算表，即可得出眼壓數(shù)值。檢查完畢，立即滴抗生素眼藥水。記錄時(shí)以砝碼重量為分子，指針?biāo)缚潭葹榉帜福楸硭玫那林祷蚝撩坠鶖?shù)列于等號(hào)之后，如5．5／4二2．74kPa（20．55mmHg）。本方法測(cè)眼壓的正常值為1．33—2．80kPa（10——21mmHg）。
（五）裂隙燈檢查
裂隙燈是由照明系統(tǒng)（裂隙燈）和放大系統(tǒng)（顯微鏡）兩大部分組成。使用時(shí)不僅能準(zhǔn)確地觀察眼前部各組織的細(xì)微病變，例如在虹睫炎時(shí)可觀察角膜后的沉著物KP等。而且可以利用裂隙形成的光學(xué)切面，觀察到角膜、晶狀體的分層變化及玻璃體前1乃的情況。在安放適當(dāng)?shù)母郊螅缜爸苗R、接觸鏡、前房角鏡及三面鏡等，還可以觀察玻璃體后部和整個(gè)眼底以及前房角情況。因此，它是眼科重要的檢查儀器。
檢查在暗室內(nèi)進(jìn)行，囑患者下頜擱在托架上，前與托架上面的橫擋緊貼，如檢查晶狀體周邊部、玻璃體及眼底時(shí)，須先將瞳孔充分?jǐn)U大。檢查外眼時(shí)光線自顳側(cè)射人，光源與顯微鏡約呈45。；檢查前房、虹膜、晶狀體及玻璃體前1／3時(shí)，以30~或更小角度為宜。檢查玻璃體后部及眼底時(shí)，以5。一10~為宜。裂隙燈顯微鏡的操作方法很多，常用的是直接集點(diǎn)照射法，此外還有彌散光照射法、后部反光照射法等。
（六）前房角鏡檢查
前房角鏡是專門檢查前房角的一種接觸鏡，目前臨床上普遍使用Goldmnn房角鏡。借助裂隙燈顯微鏡照明并放大，使房角結(jié)構(gòu)清晰可見。對(duì)于判斷前房角的寬窄與是否關(guān)閉對(duì)青光眼的診斷、分類、治療及預(yù)防具有重要意義，所以前房角鏡檢查是青光眼防治工作中的常用方法。
檢查方法：
（1）被檢眼用0．5％地卡因作結(jié)膜囊表面麻醉。
（2）前房角鏡用肥皂擦洗后再用清水沖洗干凈并揩干，在房角鏡的碟狀凹里盛滿1％甲基纖維素或抗生素眼藥水。
（3）患者端坐于裂隙燈前，頭部固定于托架上，檢查者用左手拇指、食指分開病眼上下瞼，囑病員向下注視，然后把前房角鏡迅速平穩(wěn)地放人結(jié)膜囊內(nèi)并固定，使鏡面緊貼角膜，勿使甲基纖維素流失而產(chǎn)生氣泡。
（4）用窄裂隙光線，與角膜成10℃～15℃方向投射在房角鏡鏡面上。檢查時(shí)通常先將鏡面置于上方，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一周，房角鏡中看到的是對(duì)側(cè)房角，但左右關(guān)系不變，旋轉(zhuǎn)一周，整個(gè)房角情況可順次看清。
正常房角：從解剖角度看，前房角由前壁、后壁及所夾的隱窩三部分組成。前房角結(jié)構(gòu)在房角鏡下由前向后依次為Schwalbe線、小梁網(wǎng)、鞏膜突、睫狀體帶、虹膜根部。
（七）眼底熒光血管造影
眼底熒光血管造影是將熒光素鈉從肘靜脈注入人體后，利用裝有濾光片的眼底照相機(jī)拍攝眼底片。觀察熒光素在視網(wǎng)膜血管及脈絡(luò)膜充盈的時(shí)間和形態(tài)，以及是否有滲漏及血管外潴留等現(xiàn)象，可以查明一般檢眼鏡檢查所不能發(fā)現(xiàn)的微循環(huán)病變，常應(yīng)用于視網(wǎng)膜血管性疾病、脈絡(luò)膜腫瘤等眼科疾病以及糖尿病視網(wǎng)膜病變等全身性疾病眼部病變的檢查。
（八）視覺電生理檢查
視覺電生理檢查是利用視器的電生理活動(dòng)了解視覺功能，包括眼電圖（EOG）、視網(wǎng)膜電圖（ERG）及視覺誘發(fā)電位（VEP），它是一種無損傷的檢查，在屈光間質(zhì)混濁時(shí)了解眼底病變，對(duì)不能合作的患者進(jìn)行客觀檢查視力都具有重要的意義。對(duì)某些眼病它能比眼底鏡更早地發(fā)現(xiàn)異常，例如視網(wǎng)膜色素變性。
[文獻(xiàn)摘要]
《銀海精微·看眼法》：“凡看眼法，先審?fù)松窆猓慰达L(fēng)輪，再察白仁，四辨胞瞼二眥，此四者眼科之大要。看眼之時(shí)，令其平身正立，緩緩舉手，輕撐開眼皮，先審?fù)耍粲猩窆鈩t開合猛烈；次看風(fēng)輪，若展縮雄健，則魂魄無病；三察氣輪，無病澤潤(rùn)光滑；四辨其肉輪，若好則開合有力，二眥不蠶赤矣。”
眼科常用辨證方法
眼科的辨證方法和程序與內(nèi)科大體相似，亦是在中醫(yī)整體觀念理論指導(dǎo)下，將四診所收集的眼與全身的客觀癥情，以八綱、病因、臟腑、氣血等辨證方法進(jìn)行分析歸納，作出判斷。眼科的獨(dú)特之處，在于眼病的發(fā)生，局部癥狀比較突出，《審視瑤函·識(shí)病辨證詳明金玉賦》指出：“宜先察部分形色，次辨虛實(shí)陰陽。”大多先以分析局部癥狀為主，然后結(jié)合全身癥情進(jìn)行辨證。因此，眼科除運(yùn)用中醫(yī)一般辨證規(guī)律與方法外，對(duì)眼癥還有一些本學(xué)科所特有的辨證方法。
一、五輪辨證
古人認(rèn)為五輪的輪臟隸屬關(guān)系中，輪屬標(biāo)，臟屬本。輪之有病，多由臟腑功能失調(diào)所致。在臨床上，根據(jù)五輪理論，通過觀察眼部各輪所顯癥狀，去推斷相應(yīng)臟腑內(nèi)蘊(yùn)病變的方法，即是眼科獨(dú)特的五輪辨證。這實(shí)際上是一種從眼局部進(jìn)行臟腑辨證的方法。由于五輪本身在辨證中主要是起確定病位的作用，故臨證時(shí)尚須與八綱、病因、氣血津液等若干辨證方法結(jié)合起來運(yùn)用，才能得到全面正確的結(jié)論，以指導(dǎo)治療。
（一）肉輪
1．實(shí)證：肉輪紅腫，多脾胃積熱；瞼弦赤爛而癢，多脾經(jīng)濕熱，或外感風(fēng)邪；跟瞼皮下硬結(jié)，不紅不痛，多痰濕結(jié)聚；眵淚膠粘，瞼內(nèi)顆粒累累，多脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)。
2．虛證：上瞼下垂，多中氣不足；瞼內(nèi)色澤較淡，多脾虛血少；兩瞼虛腫，多脾虛濕泛，或脾腎陽虛；胞輪振跳，多血虛生風(fēng)；目剳，多脾虛肝旺。
（二）血輪
1．實(shí)證：血輪紅赤，多心火上炎；血脈粗大且刺痛，多心經(jīng)實(shí)火；眥頭紅腫溢膿，多心脾積熱，兼有氣血瘀滯。
2．虛證：血輪血絲淡紅，干澀不舒，多心陰不足，虛火上炎。
（三）氣輪
1．實(shí)證：氣輪紅赤，屬肺經(jīng)風(fēng)熱；赤絲鮮紅滿布，多肺經(jīng)實(shí)熱；白睛結(jié)節(jié)隆起，血脈紫暗，多火毒郁結(jié)，氣血瘀滯；白睛水腫，多肺氣不宣；紅赤腫起，屬肺熱亢盛。
2．虛證：氣輪血絲淡紅、稀疏或局限，多肺經(jīng)虛火；白睛青藍(lán)，屬氣虛血滯；白睛干澀少津，屬肺陰不足。
（四）風(fēng)輪
1．實(shí)證：風(fēng)輪星翳初起，多外感風(fēng)邪；翳大浮嫩，或有潰陷，多肝火熾盛；黑睛混濁，或兼有血絲伸人，多肝膽濕熱，兼有瘀滯。
2．虛證：翳久不斂，或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，多為肝陰不足，或氣血不足。
（五）水輪
1．實(shí)證：瞳神緊小，眼珠墜痛拒按，多肝經(jīng)風(fēng)熱，或肝膽實(shí)火；綠風(fēng)內(nèi)障，眼珠脹痛欲脫，多肝膽火熾。
2．虛證：瞳神干缺，多腎陰不足，或陰虛火旺；瞳神變色，多肝腎不足，，或心脾兩虧。
五輪辨證對(duì)臨床具有一定指導(dǎo)意義，由宋至今，眼科醫(yī)家運(yùn)用比較普遍。然而，五輪辨證也有其明顯的局限性。如白睛發(fā)黃，病位雖在氣輪，但其病因多不在肺，而是脾胃濕熱交蒸肝膽，膽汁外溢所致。再如瞳神疾患，不僅與腎有關(guān)，還常與其他臟腑失調(diào)有關(guān)。故臨證時(shí)，既要詳查五輪，又不可拘泥于五輪，而應(yīng)從整體出發(fā)，四診合參，全面辨證。
二、辨外障和內(nèi)障
眼病分內(nèi)、外障，是古代眼科應(yīng)用較多的一種眼病分類方法。《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》的具體解釋是：“障，遮蔽也。內(nèi)障者，從內(nèi)而蔽也；外障者，從外而遮也。”《秘傳眼科龍木論》所記載的常見眼病七十二癥，就是按外障、內(nèi)障分述的。其中發(fā)生于胞瞼、兩眥、白睛與黑睛的瞼生風(fēng)粟、胬肉攀睛、暴風(fēng)客熱、花翳白陷之類外眼病統(tǒng)屬外障，而發(fā)生于瞳神的圓翳、綠風(fēng)與高風(fēng)雀目之類內(nèi)眼病則歸屬內(nèi)障。可見內(nèi)障是指內(nèi)眼疾病，外障則泛指所有外眼疾病。
這兩大類眼病雖是按病位劃分，但其發(fā)病原因、證候特點(diǎn)，以及辨證論治方面都有明顯的不同。因此，《審視瑤函·目不專重診脈說》強(qiáng)調(diào)：“如目病，必視其目為內(nèi)障、為外障。內(nèi)障有內(nèi)障之癥，外障有外障之癥。必辨其為何癥，所中所傷之淺深，果在何輪何廓，辨之明而后治之當(dāng)。”由此可知，區(qū)別眼病屬內(nèi)障還是外障，具有一定的臨床意義。初學(xué)者可以把辨內(nèi)、外障視為進(jìn)行其他各種眼科辨證的前提。
內(nèi)、外障的辨證內(nèi)容如下：
（一）外障
外障是指發(fā)生在胞瞼、兩眥、白睛、黑睛的眼病。多因六淫之邪外襲或外傷所致，亦可由痰濕積滯、脾虛氣弱、肝腎陰虛、虛火上炎等引起。外障自覺癥狀多較突出，或癢澀不舒，或掀熱疼痛，或羞明怕熱，或視物模糊，或胞重難睜等。客觀癥狀也明顯易見，如紅赤腫脹、潮濕糜爛；、生眵流淚、潰膿結(jié)痂，以及赤脈胬肉、星點(diǎn)翳膜、胞瞼下垂等。
（二）內(nèi)障
內(nèi)障是指瞳神疾病。有廣義與狹義之分：狹義的內(nèi)障專指晶珠的病變；而廣義的內(nèi)障是泛指發(fā)生在黃仁、神水、晶珠、神膏、視衣、目系等眼內(nèi)組織的病變。本節(jié)辨證所論為廣義的內(nèi)障。常見因臟腑內(nèi)損，氣血兩虧，目失濡養(yǎng)；或陰虛火旺，虛火上炎；或憂思郁怒，七情過傷，肝失條達(dá)，氣滯血瘀，玄府閉塞；或風(fēng)火痰濕上擾清竅；或外障眼病之邪毒人里，以及外傷損及眼內(nèi)組織等引起。內(nèi)障眼病自覺癥狀多有視覺變化，如視力下降、視物昏朦、眼前黑花飛舞、螢星滿目，或視物變形、變色，視燈光周圍有虹暈等。有的還可引起眼珠痛，甚至頭眼俱痛。檢查患眼，或外觀端好，或伴見抱輪紅赤，或見瞳神散大、縮小與變形、變色等；內(nèi)眼可見晶珠、神膏混濁，或視衣出血、滲出，水腫，抑或視衣、目系的其他病理改變等。
三、辨內(nèi)眼病變
（一）內(nèi)眼病變常見體征
1．炎癥組織表現(xiàn)充血、水腫及滲出。炎癥日久或反復(fù)發(fā)作，可致組織增生、滲出物機(jī)化及病灶組織萎縮等。
2．血液循環(huán)障礙組織表現(xiàn)充血、瘀血、出血、缺血。充血主要出現(xiàn)于炎癥早期，而瘀血最為多見，引起眼底靜脈血管和毛細(xì)血管充盈，紆曲擴(kuò)張，以至出血等。缺血可使血管變細(xì)，或血管內(nèi)無血柱，呈白線狀；如血管節(jié)段性缺血，則呈串珠狀。眼底組織缺血，則色澤蒼白；若因缺血引起組織營(yíng)養(yǎng)障礙，則可導(dǎo)致組織變性、萎縮或壞死。若是血管炎，則出現(xiàn)出血、滲出，以及血管旁伴見白線等。
3．組織變性與萎縮常見如晶狀體、玻璃體混濁，眼底色素沉著及組織萎縮等病變。
內(nèi)眼病變常見的幾種體征雖可概述如上，但還應(yīng)考慮到內(nèi)眼各組織之間是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的，如血液循環(huán)發(fā)生障礙，則常常影響到脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)以及玻璃體等；反之，視神經(jīng)病變，也會(huì)影響到視網(wǎng)膜及其血管等。
（二）內(nèi)眼病變辨證
一般眼科檢查常見之內(nèi)眼病變的辨證如下：
1．辨晶狀體病變
晶狀體混濁，老年人多為肝腎不足、脾虛氣弱，或陰虛挾濕，目失所養(yǎng)引起；并發(fā)于其他眼病者，多為肝膽火熾，或濕熱蘊(yùn)蒸，邪氣上犯所致。此外，頭眼部外傷也可引起。
2．辨玻璃體病變
玻璃體驟然混濁，多為肝膽熱毒煎灼，或濕熱薰蒸引起。玻璃體驟混至不能窺見眼底，多為火熱上攻，眼底出血，溢人玻璃體所致。玻璃體呈絮網(wǎng)狀、團(tuán)塊狀混濁，多屬痰濕、瘀血凝滯之證；玻璃體液化或呈雪花樣、閃輝樣點(diǎn)狀混濁，多屬肝腎虧損，或氣陰不足。
3．辨視神經(jīng)乳頭病變
（1）視神經(jīng)乳頭郁血與充血：①郁血：色澤暗紅，多屬血瘀。或由肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，脈絡(luò)阻滯而致；或?yàn)樾母位鹜獰峤騻鲁绅觯铚}道而為患。此外，也可由外傷或腫瘤壓迫，血流瘀阻造成。②充血：其色鮮紅，多與邪毒上壅有關(guān)。可因肝膽火熾，或心火亢盛，或陰虛火旺，循經(jīng)上犯目系所致；或由風(fēng)濕熱邪薰蒸于上而成。
（2）視神經(jīng)乳頭水腫：其色暗紅者，多屬氣血瘀滯，血行不利，發(fā)為水腫；其色淡紅者，多屬腎陽不足，水濕上泛所致。此外，外傷或腫瘤壓迫，血行不利，亦可致腫。
（3）視神經(jīng)萎縮：視神經(jīng)乳頭顏色蒼白，邊界清楚，血管正常或變細(xì)者，多為肝腎精虧，或肝血不足，或氣血俱虛，目系失養(yǎng)所致。視神經(jīng)乳頭顏色蠟黃，邊界不清，血管變細(xì)者，屬繼發(fā)于其他眼病，其中不少是由視神經(jīng)乳頭郁血、充血或水腫演變而來，其證虛實(shí)兼雜，臨證時(shí)需結(jié)合原發(fā)病全面辨證。
此外，對(duì)視神經(jīng)乳頭病變者，還必須排除顱內(nèi)疾患和神經(jīng)系統(tǒng)其他有關(guān)病變。
4．辨視網(wǎng)膜血管病變
若血管充盈、擴(kuò)張、紆曲，或呈串珠狀，或呈白線狀，多屬氣滯血瘀，脈絡(luò)阻塞；或心肝火炊、陰虛火旺致血熱津傷成瘀，脈絡(luò)阻滯。若見微血管瘤，色澤暗紅，多為肝腎陰虧，虛火上炎，血絡(luò)瘀滯所致。
5．辨視網(wǎng)膜病變
（1）視網(wǎng)膜水腫：局限性水腫，可由氣滯血瘀、陰虛火旺或臟腑邪熱上攻，血行壅阻引起。彌漫性水腫，可由脾腎陽虛，水濕上犯；或風(fēng)濕熱邪，上蒸清竅；或氣血瘀滯等所致。
（2）視網(wǎng)膜出血：一般新出血，量多而色鮮紅者，多屬實(shí)火上攻，邪熱人絡(luò)，迫血妄行引起；血色紫暗者，多屬氣滯血瘀，血行阻滯，泛溢絡(luò)外。如反復(fù)出血者，常屬陰虛火旺，虛火傷絡(luò)，或脾氣虧虛，統(tǒng)攝失權(quán)，血溢絡(luò)外所致。此外，頭眼部外傷，損傷目絡(luò)，也可引起出血。至于離經(jīng)瘀血，日久不消，機(jī)化物形成，則屬痰瘀互結(jié)之證。
（3）視網(wǎng)膜滲出：一般新鮮滲出，常屬邪熱上攻，或陰虛火旺，煎熬津液所致；陳舊滲出，或機(jī)化物形成，多由氣滯血瘀或痰瘀互結(jié)而成。
（4）視網(wǎng)膜退行性病變：多屬肝腎不足，或氣血兩虧。色素沉著，多屬腎陰虧虛，或命門火衰。
（5）視網(wǎng)膜黃斑區(qū)病變。①黃斑區(qū)水腫、滲出：水腫常由脾虛失運(yùn)，或脾腎陽虛，濕濁上泛；陰虛火旺，或肝郁脾濕，痰火上擾等引起。滲出多因濕濁聚斂成痰，郁熱傷津致瘀，痰滯血瘀所致。②黃斑區(qū)出血：多為勞傷心脾，氣不攝血；或瘀熱灼傷脈絡(luò)所致。此外，外傷也可引起黃斑區(qū)水腫和出血。③黃斑退行性病變：常見有色素紊亂、大小不等之黃白色斑點(diǎn)，或可見水腫、出血等。多由脾腎兩虧，氣虛血瘀；或脾腎陽虛，痰濕上泛等引起。
上述內(nèi)眼病變辨證同其他眼局部辨證方法一樣，既有其實(shí)用性，又有一定的局限性。所以，在臨證應(yīng)用時(shí)，還需結(jié)合整體情況，全面辨證。
四、辨眼部常見癥狀
（一）辨視覺
視物不清，伴白睛紅赤，或翳膜遮睛者，屬外感風(fēng)熱或肝膽火熾。外眼端好而自覺視物漸昏者，多為血少神勞，肝腎兩虧，陰虛火旺或肝郁氣滯。自覺眼前黑花飛舞，云霧移睛者，多為濁氣上泛，陰虛火動(dòng)或肝腎不足。其人動(dòng)作稍過，坐起生花者，多屬精虧血少。目無赤痛而視力驟降，如臨黑夜者，多為頭風(fēng)痰火，血熱妄行；或七情過傷，氣機(jī)逆亂，氣滯血瘀，血不循經(jīng)等；也可為心脾兩虛，氣不攝血。內(nèi)障日久，視力漸降而至失明者，多屬氣血兩虧或肝腎不足。入夜目盲不見，伴視野縮小者，多屬肝腎精虧或脾腎陽虛。能近怯遠(yuǎn)者，陽氣虛衰或久視傷睛；能遠(yuǎn)怯近者，多為陰精虧損。目妄見、視直如曲、視大為小、視物變色、視一為二者，多屬肝腎陰虧，陰虛火旺；郁怒傷肝，氣滯血瘀；脾虛濕滯，濕濁上泛，或心腎兩虛，精血虧耗。
此外，在臨床上應(yīng)注意：凡有視覺變化者，首先應(yīng)作眼內(nèi)、外檢查，明確診斷。若僅憑上述辨證而論治，謹(jǐn)防貽誤病情。
（二）辨目痛
目痛為眼科常見癥狀，內(nèi)外障皆可有之。一般來說暴痛屬實(shí)，久痛屬虛；持續(xù)疼痛屬實(shí)，時(shí)發(fā)時(shí)止屬虛；腫脹疼痛屬實(shí)，不腫微痛屬虛；赤痛難忍為火邪實(shí)，隱隱作痛為精氣虛；痛而燥悶為肝氣實(shí)，痛而惡寒為陽氣虛；痛而拒按為邪實(shí)，痛而喜按為正虛。午夜至午前作痛為陽盛，午后至午夜作痛為陰盛；外障眼病引起的目澀痛、灼痛、磣痛、刺痛，多屬陽；內(nèi)障眼病引起的目脹痛、牽拽樣痛、眼珠深部疼痛，多屬陰。痛而喜冷屬熱，痛而喜溫屬寒；目赤磣痛、灼痛，伴眵多粘結(jié)，多為外感風(fēng)熱；胞瞼赤痛腫硬，伴大便燥結(jié)，多屬陽明實(shí)火；白睛微紅微痛，干澀不舒，多為津虧血少；目珠脹痛如突，多為氣火上逆，氣血郁閉；隱隱脹痛，多為陰精不足，陽亢于上；稍加注視，即感眼脹痛，多為脾腎不足，精不上承，或?yàn)殛柨褐螅谎壑樯畈刻弁矗酁楦斡魵鉁蜿幪摶鹜Ｍ催B巔頂后項(xiàng)，屬太陽經(jīng)受邪；痛連顳颥，為少陽經(jīng)受邪；痛連前額鼻齒，為陽明經(jīng)受邪。
（三）辨目癢
目癢雖有因風(fēng)、因火、因濕和因血虛等不同，但臨床上仍以風(fēng)邪引起居多。目赤而癢，迎風(fēng)加重者，多為外感風(fēng)熱；；瞼弦赤爛，癢澀不已，或瞼內(nèi)顆粒肥大，癢如蟲行者，多為脾胃濕熱，兼感風(fēng)邪；痛癢并作，紅赤腫甚者，為風(fēng)熱邪毒熾盛；癢澀不舒，時(shí)作時(shí)止者，多；為血虛生風(fēng)；目病將愈而癢者，多為邪退火息，氣血漸復(fù)。
（四）辨目澀
目澀有干澀、沙澀之分。目干澀不爽者，多為津液虧耗，或水虧血少所致。目沙澀，又稱目磣澀，指眼中有異物感。目沙澀常伴有紅赤癢痛，羞明流淚，多為風(fēng)熱犯目，或肺肝火盛所致，亦常由異物人目所引起。
（五）辨羞明
羞明而伴赤腫癢痛流淚者，常由風(fēng)熱或肝火引起；羞明而伴干澀不適，無紅腫癢痛者，多屬為陰虧血少所致。
（六）辨目割
目割（zha，扎），是指胞瞼頻頻眨動(dòng)而不能自主的癥狀，多見于小兒。目割而喜揉拭，白睛不紅，或微紅羞明，而偏食體瘦者，多為胖虛肝熱，將成疳積。目剳而眼干澀少津，白睛不紅或淡紅，口咽干燥者，屬肺陰虛。此外，目剳也可見于其他風(fēng)熱外障眼病或近視眼等。
（七）辨紅腫
紅腫為外障眼病的常見癥狀，其部位多在胞瞼和白睛。胞瞼紅腫如桃，灼熱疼痛，或兼硬結(jié)、膿頭而拒按者，多屬脾胃熱毒蘊(yùn)積，或兼血分瘀熱；胞瞼腫脹驟起，微赤多淚者，多為外感風(fēng)邪；胞瞼虛腫如球，皮色光亮，不伴赤痛者，多屬脾腎陽虛，水氣上泛；胞瞼赤腫糜爛，多為濕熱熏蒸；胞瞼青紫腫脹，為氣血瘀滯。暴發(fā)白睛微赤，淚液清稀，多為外感風(fēng)寒；白睛紅赤，多淚或眵淚并作，多為外感風(fēng)熱；白睛紅赤如火，為肺經(jīng)實(shí)熱或三焦熱盛；白睛紅赤隱隱，或兼干澀不爽，多為肺經(jīng)虛熱；白睛赤紫腫脹，多為熱毒壅結(jié)；抱輪紅赤，羞明流淚，多為肝膽實(shí)熱；抱輪微紅，目昏淚出，多為陰虛火旺。
（八）辨眵淚
1．辨目眵生眵屬外障眼病的常見癥狀，多屬熱。眵多硬結(jié)，屬肺經(jīng)實(shí)熱；眵稀不結(jié)，屬肺經(jīng)虛熱；眵多黃稠似膿，屬熱毒熾盛；目眵膠粘，多屬濕熱。
2．辨流淚熱淚如湯多屬外感風(fēng)熱；冷淚長(zhǎng)流或目昏流淚，多為肝腎不足不能斂淚，或排淚竅道阻塞所致。淚液減少，眼干澀昏花，多為肝腎陰虧，虛火上炎或脾失健運(yùn)，氣血生化不足，目失濡養(yǎng)所致，亦可因椒瘡風(fēng)熱邪毒滯留，煎熬陰血引起。嚴(yán)重者，陰精耗竭，血絡(luò)瘀阻，不能生淚，以致白睛、黑睛干燥失去光澤，甚至黑睛變混，又稱神水將枯。
（九）辨翳與膜
眼生翳膜是外障眼病的常見癥狀。它是容易影響視力的眼部病變，歷來醫(yī)者都很重視，古代醫(yī)籍論述也很多。
1．辨翳
根據(jù)歷代醫(yī)籍的記載，“翳”是指黑睛和晶珠的混濁。黑睛混濁稱翳，如花翳白陷、凝脂翳、冰瑕翳、云翳等。至于晶珠混濁名之為翳者，一般多含有“內(nèi)障”二字，以便與黑睛翳相區(qū)別，如圓翳內(nèi)障、棗花翳內(nèi)障等。而現(xiàn)代中醫(yī)眼科論翳，通常皆指黑睛翳，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之角膜病變。本節(jié)辨證即只辨黑睛翳。
黑睛上的混濁形狀各異，如呈星點(diǎn)狀、樹枝狀、地圖狀、蟲蝕狀、云霧狀等。古人根據(jù)翳的形態(tài)，結(jié)合其色澤、病變深淺程度及有否潰陷等情況命名，名稱繁多，但歸納起來，不外新翳、宿翳兩大類。
（1）新翳：病變初起，黑睛某部位發(fā)生混濁，其色灰白，表面粗糙，邊緣模糊，具有向周圍與縱深發(fā)展的趨勢(shì)，并伴有不同程度的目赤疼痛、畏光流淚等癥。如聚星障、花翳白陷、凝脂翳等均屬此列，它類似于西醫(yī)學(xué)中各種類型的角膜炎。
黑睛屬肝，故新翳多從肝經(jīng)辨證。如肝經(jīng)風(fēng)熱、肝火上炎、肝經(jīng)濕熱或肝陰不足，陰虛火旺等，但也不可拘泥于此。因?yàn)橥飧辛绕涫秋L(fēng)熱濕邪，最易引起黑睛生翳；外傷也是引起黑睛生翳的一個(gè)常見的致病因素，不可不注意防護(hù)。
一般來說，外感諸邪的早期，抱輪微赤，星翳初起，可為一顆獨(dú)見，亦可多星并發(fā)，稀疏色淡，浮于風(fēng)輪，屬聚星障之類。邪甚入里，或內(nèi)外合邪者，白睛混赤，星翳可連綴成串、成樹枝狀或成片，大而浮嫩，或伴潰陷，此屬花翳白陷之類。如發(fā)展迅速，翳厚且大，甚至翳滿風(fēng)輪，狀如凝脂者，屬凝脂翳之類。凝脂翳常伴有黃液上沖，且黑睛極易穿孔，以致毀壞眼珠，此為臟腑火毒熾盛之證。若生翳日久，不見進(jìn)退者，為正虛邪留之象，多屬肝腎陰虧、肝血不足或氣血兩虛之證。
此外，新翳還可由其他輪病變發(fā)展而來。如沙眼、天行赤眼、火疳等嚴(yán)重時(shí)，均可引起黑睛生翳。黑睛新翳則有向周圍和縱深發(fā)展的趨勢(shì)，容易發(fā)生傳變，如黑睛病變深入可波及黃仁及瞳神，故臨床上必須嚴(yán)密觀察其動(dòng)態(tài)，以便及時(shí)治療，控制病情的變化。病變輕者，經(jīng)治療可以消散；病變重者，則會(huì)遺留宿翳。
（2）宿翳：凡黑睛混濁，表面光滑，邊緣清晰，無發(fā)展趨勢(shì)，不伴有赤痛流淚等癥狀者，為宿翳。如冰瑕翳、云翳、厚翳與斑脂翳等均屬此列。它相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之角膜瘢痕。
近代中醫(yī)眼科根據(jù)宿翳的厚薄、濃淡程度，分為四種：宿翳菲薄如冰上之瑕，需在強(qiáng)光下才能查見者，稱冰瑕翳（西醫(yī)稱云翳）；翳薄如蟬翅，似浮云，在自然光線下可以查見者，稱云翳（西醫(yī)稱斑翳）；翳厚色白如瓷，一望即知者，稱厚翳（西醫(yī)稱角膜白斑）；翳與黃仁粘著，瞳神倚側(cè)不圓者，稱斑脂翳（西醫(yī)稱粘連性角膜白斑）。
宿翳為黑睛生翳愈后遺留的瘢痕。若在新翳向宿翳轉(zhuǎn)變的時(shí)期，抓緊時(shí)機(jī)，及時(shí)治療，內(nèi)服、外點(diǎn)藥物，尚能消退些許；若日久氣血已定，則藥物難以奏效，尤以白斑為難。
宿翳對(duì)視力的影響程度如何，主要看翳的部位，大小厚薄均在其次。如翳痕雖小，但位于瞳神正前方，則障礙視力明顯；翳在黑睛邊緣，雖略大而厚，對(duì)視力也無太嚴(yán)重的影響。正如《審視瑤函·診視》所說：“翳怕光滑，星怕在瞳神”。
2．辨膜
自白睛或黑白睛交界之際起障一片，或白或赤，或?yàn)槿鈽痈咂穑驖u漸向黑睛中央方向蔓延者，稱之為膜。如赤膜下垂、白膜侵睛等即是。若膜上有赤絲密布，其色紅赤者，稱為赤膜；赤絲細(xì)疏，紅赤不顯，甚至色淡白者，稱為白膜。凡膜薄色淡，尚未掩及瞳神者為輕證，：，膜厚色赤，掩及瞳神者危害較重。膜生寬大，赤厚如血積肉堆，掩沒整個(gè)黑睛者，則更為嚴(yán)重。
白睛、黑睛生膜皆由肺肝火盛而起。一般膜赤而厚，發(fā)展較快者，多屬實(shí)火，且血分瘀熱；膜白而薄。發(fā)展不明顯者，多屬氣陰虛。
[文獻(xiàn)摘要]
《審視瑤函·識(shí)病辨癥詳明金玉賦》：“論目之病，各有其癥，識(shí)癥之法，不可不詳。故曰：證候不明，愚人迷路，經(jīng)絡(luò)不明，盲子夜行，可不慎乎。凡觀人目，而無光華神色者，定是昏朦。男子必酒色勞役氣怒，女子郁結(jié)風(fēng)多，氣血虛損，則目疾昏花，因之而起。故宜先察部分形色，次辨虛實(shí)陰陽，更別浮沉，當(dāng)知滑澀。看形色之難易詳根腳之淺深。經(jīng)云：陽勝陰者暴，陰勝陽者盲。虛則多汨而癢，實(shí)則多腫而痛。此乃大意然也。夫血化為真水，在臟腑而為津液，升于目而為膏汁。得之則真水足而光明，眼目無疾；失之則火邪盛而昏朦，翳障即生。是以肝膽虧弱目始病，臟腑火盛珠方痛。赤而且痛火邪實(shí)，赤昏不痛火邪虛。故腫痛澀而目紅紫，邪氣之實(shí)；不腫不痛而目微紅，血?dú)庵摗４蟊{赤者心之實(shí)，小眥赤者心之虛。眵多熱結(jié)肺之實(shí)，眵多不結(jié)肺之虛。黑花茫茫腎氣虛，冷淚紛紛腎精弱。赤膜侵睛火郁肝，白膜侵睛金凌木。迎風(fēng)極癢肝之虛，迎風(fēng)刺痛肝邪實(shí)。陽虛頭風(fēng)夜間暗，陰虛腦熱早晨昏。日問痛者是陽邪，夜間痛者是陰毒。肺盛兮白膜腫起，肝盛兮風(fēng)輪泛高。赤絲繚亂火為殃，斑翳結(jié)成五氣滯。氣實(shí)則痛而燥悶，氣虛則痛而惡寒。風(fēng)痰濕熱，恐有瞳神散大喪明之患；耗神損腎，必主瞳神細(xì)小昏盲之殃。眸子低陷傷乎血，胞臚（lu）突出損乎精。左傳右兮陽邪盛，右傳左兮陰邪興。濕熱盛而目睛黃色，風(fēng)熱盛而眼沿赤爛。近視乃火少，遠(yuǎn)視因水虛。脾肺液損，倒睫拳毛。肝腎邪熱，突起睛高。故睛突出眶者，火極氣盛。
筋牽胞動(dòng)者，血虛風(fēng)多。陽盛陰虛，赤星滿目。神勞精損，黑霧遮睛。水少血虛多痛澀，頭眩眼轉(zhuǎn)屬陰虛。目昏流淚，色欲傷乎腎氣o-目出虛血，邪火郁在肝經(jīng)。大病后昏，氣血未足。小兒初害，營(yíng)衛(wèi)之虛。久視傷睛成近覷，因虛胞濕變殘風(fēng)。六欲過多成內(nèi)障，七情太傷定昏盲。暴躁者外多紫脈，虛淫者內(nèi)多黑花。隱隱珠疼，只為精虛火動(dòng)。繃繃皮急，皆因筋急氣壅。迎風(fēng)淚出，分清分濁。天行赤熱，有實(shí)有虛。目赤痛而寒熱似瘧，小便澀乃熱結(jié)膀胱。腦脹痛而澀痛如針，大便閉乃火居臟腑。三焦火盛，口渴瘡生。六腑火炎，舌干唇燥。
目紅似火，絲脈忌紫如虹。淚熱如湯，濁水怕稠如眵。腦脹痛，此是極兇之癥。連眶腫，莫言輕緩之災(zāi)。腦筋如拽若偏視，當(dāng)慮乎珠翻之患。珠疼似擊若鶻眼，須憂乎眸突之兇。鼻塞生瘡，熱郁于腦，當(dāng)和肝而瀉肺。耳鳴頭暈，火盛于水，宜滋腎以清心。嗜酒之人，濕熱熏蒸精氣弱，多赤黃而瘀肉。貪淫之輩，血少精虛氣血虧，每黑暗以昏朦。孕中目痛非有余，乃血?dú)庵澓摹．a(chǎn)后目疾為不足，因營(yíng)衛(wèi)之衰虛。水少元虛或痰火，則天行赤熱。燥急風(fēng)熱并勞苦，則暴風(fēng)客熱。瘀血滯而貫睛，速宜開導(dǎo)。血紫赤而侵瞳，輕亦喪明。瞼硬睛疼肝風(fēng)熱而肝血少。胞脹如杯，木克土而肝火盛。黃膜上沖，云生膜內(nèi)，蓋因火瘀邪實(shí)。赤膜下垂，火郁絡(luò)中，故此血滯睛疼。踴脂翳生，肥浮嫩而易長(zhǎng)，名為火郁肝膽。花翳白陷，火灼絡(luò)而中低，號(hào)為金來克木。雞冠蜆，肉，火土燥瘀。魚子石榴，血少凝滯。胞虛如球，血不足而虛火壅。皮急緊小，膏血耗而筋膜縮。實(shí)熱生瘡，心火熾而有瘀滯。迎風(fēng)赤爛，肝火赤而睥淚濕。迎風(fēng)冷熱淚流，肝腎虛而精血弱。無時(shí)冷熱淚下，肝膽衰而腎氣虛。大小眥漏血水，瀉其南而補(bǔ)其北。陰陽漏分黃黑，黑則溫之黃則涼。神水將枯，火逼蒸而神膏竭。神光外現(xiàn)，孤陽飛而精氣虧。視定為動(dòng)，水虛火盛來攻擊。皮翻粘瞼，氣聚血壅風(fēng)濕滯。色似胭脂，血熱妄侵白睛赤。白珠俱青，肝邪蒸逼氣輪藍(lán)。火郁風(fēng)輪，則旋臚泛起。血瘀火熾，則旋臚尖生。精虧血少虛損，則起坐生花。竭視酒色思慮，則昏朦干澀。暴盲似祟，痰滅思慮并頭風(fēng)。赤痛如邪，肝腎虧損營(yíng)衛(wèi)弱。棗花障起，痰火色壇怒勞瞻。螢星滿目，辛燥火痰勞酒色。眼若蟲行因酒欲，悲思驚恐怒所傷。云翳移睛見旗旆，，蠅蛇異形虛所致。淫欲多而邪氣侵，則膜人乎水輪。肝心熱而痛流淚，則睛出乎珠外。或血少而或哭泣，津液枯而目澀痛。或酒欲而或食毒，脾腎傷而眼赤黃。風(fēng)熱邪侵，眉棱骨重而痛。風(fēng)熱邪盛，眼胞睛眶硬腫。風(fēng)木克乎脾絡(luò)，故迎風(fēng)即作赤爛。血虛不潤(rùn)乎肌，故無風(fēng)常作爛赤。血少神勞精氣衰，則瞻視昏渺。火邪有余在心經(jīng)，則痛如針刺。五臟毒而赤膜遮睛，脾積毒而胬肉侵目。水晶障翳瘀滯，涼劑片腦所因。魚鱗形異歪斜，氣結(jié)膏凝難愈。逆順生翳，內(nèi)有瘀滯。白星亂飛，血弱精虛。火脹大頭，須分風(fēng)熱濕熱。風(fēng)脹痛而濕熱淚。怕熱羞明，要辨血虛火燥、血少羞明；火怕熱，又當(dāng)知脾實(shí)亦怕熱，羞明澀痛。脾虛乃血少，或明或暗。積年目赤號(hào)風(fēng)熱，兩目赤腫名風(fēng)毒。粟瘡濕熱椒風(fēng)熱，椒瘡紅硬粟黃軟。肝經(jīng)有邪，故玉翳浮睛。腎臟風(fēng)熱，亦羞明生花。聚開之障，時(shí)圓缺而時(shí)隱見，癥因于痰火濕熱。聚星之障，或圍聚而或連絡(luò)，疾發(fā)多見于痰火。青眼膏損，皆因火熾。瘀血貫睛，總由凝滯故。房欲煩躁辛熱多，則火炙神膏缺損。久視勞瞻郁風(fēng)煙，則瘀滯赤絲脈亂。胎風(fēng)兮小兒赤爛，胎毒兮小兒班瘡，血?dú)鉁庑巧希鹦皩?shí)兮障遮。痘癥多損目，濁氣來損清和之氣。疳病亦傷睛，生源而失化養(yǎng)之源。小兒青盲肝血虛，小兒白膜肺實(shí)熱，小兒雀目肝不足，小兒目瘡胎污穢。青盲內(nèi)障肝風(fēng)熱。二日赤腫熱沖腦。每年必發(fā)是天行。時(shí)常害眼心火盛。痰火并燥熱，傷睛之本。頭風(fēng)兼烘炙，損目之宗。為怒傷睛，怒傷真氣。因哭損目，哭損神膏。酸辣食多損目，火煙冒久傷瞳。勞瞻竭視，能致病而損光華。過慮多思，因亂真而傷神志。目中障色不正，急宜早治。睛內(nèi)神水將枯，速圖早醫(yī)。原夫目之害者起于微，睛之損者由于漸，欲無其患，防制其微。大抵紅障凹凸，怕如血積肉堆。白障難除，喜似水清脂嫩。瞳神若損，有藥難醫(yī)。眸子若傷，無方可救。外障珠不損，何必多憂。內(nèi)障瞳雖在，其實(shí)可畏。勿以障薄而為喜，勿以翳厚而為憂。與其薄而沉損，不若厚而浮嫩。紅者畏紫筋爬住，白者怕光滑如磁。故沉澀光滑者，醫(yī)必難愈。輕浮脆嫩者，治必易除。顏色不正，詳經(jīng)絡(luò)之合病并病。形狀稀奇，別輪廊之或克或生。漏有正形，風(fēng)無定體。血實(shí)亦痛，血虛亦痛，須當(dāng)細(xì)辨。病來亦癢，病去亦癢，決要參詳。識(shí)經(jīng)絡(luò)之通塞，辨形勢(shì)之進(jìn)退，當(dāng)補(bǔ)當(dāng)瀉，或止或行。內(nèi)王外霸，既了然于胸中，攻守常劫，其無誤于指下。知病癥之虛實(shí)陰陽，熟藥性之溫涼寒熱。癥的治當(dāng)，百發(fā)百中。吾輩能以藥代刀針，則技之精妙，更入乎神。以上關(guān)節(jié)備陳，奧妙盡載，當(dāng)熟讀而深詳，宜潛思而博覽。則癥之微曲，皆為子識(shí)。目之安危，盡系于君矣。名曰散金碎玉，不亦宜乎。”
